Le Congrès adopte la Loi sur les soins abordables - Histoire

Le Congrès adopte la Loi sur les soins abordables - Histoire



We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

Le 20 mars 2010, le président Obama a promulgué la loi sur la protection des patients et les soins abordables. Aussi connu sous le nom d'ACA. Il s'agissait de la refonte et de l'expansion la plus complète du système médical depuis 1965.

Depuis l'époque du président Truman, l'objectif des démocrates était d'étendre la couverture médicale à tous les Américains. En 1965, Medicaid et Medicare ont été adoptés pour fournir des soins médicaux aux pauvres et aux personnes âgées. Bill Clinton a proposé un projet de loi majeur sur la réforme des soins de santé. Cela n'a pas réussi. En 1997, cependant, Clinton a négocié avec le Congrès pour adopter le programme d'assurance-maladie des enfants de l'État.

Lorsque le président Obama a été élu, il a décidé de faire de l'adoption d'un projet de loi sur la santé sa deuxième priorité. Le premier stoppant la chute libre de l'économie américaine.

Un projet de loi a été débattu à la fois à la Chambre et au Sénat des États-Unis. Au Sénat, les démocrates ont pu adopter le projet de loi 60-39 le 24 décembre 2009. Peu de temps après son adoption, les démocrates ont perdu un siège au Sénat après la mort du sénateur Kennedy et l'élection subséquente d'un républicain pour remplir l'ensemble et ont donc perdu leur capacité à faire passer tout ce qui pourrait surmonter une obstruction républicaine. En conséquence, la Chambre a décidé d'adopter le projet de loi exact qui avait été adopté par le Sénat. Des changements pourraient survenir plus tard dans le cadre du processus de rapprochement budgétaire et ne pourraient pas faire l'objet d'obstruction systématique. Le 21 mars, la Chambre des représentants a adopté le projet de loi par 219-212. Le président Obama a signé la loi sur la protection des patients et les soins abordables le 23 mars 2010.

Les dispositions importantes du projet de loi étaient une garantie que les compagnies d'assurance ne pourraient pas refuser la couverture en raison d'une condition préexistante.
Les primes devaient être les mêmes pour les personnes du même âge.
Un niveau d'assurance de base devait être fourni à tous ceux qui étaient assurés.
Un plafond sur les dépenses personnelles a été créé.
Les plafonds annuels et à vie ont été interdits.
Les soins préventifs tels que les vaccins ne pouvaient pas avoir de quote-part.
Les enfants peuvent rester sur les plans des parents jusqu'à l'âge de 26 ans.
Tout le monde était tenu de souscrire une assurance ou de payer une amende - c'était ce qu'on appelait le mandat individuel et était conçu pour s'assurer que les gens n'attendent pas d'être malades pour obtenir une couverture.
Des marchés d'assurance ont été mis en place dans les États pour créer de nouveaux pools de couverture.
Le gouvernement a subventionné le coût de l'assurance à la classe moyenne.


Loi sur les soins de santé abordables pour l'Amérique


Les Loi sur les soins de santé abordables pour l'Amérique (ou HR 3962) [1] était un projet de loi élaboré par la Chambre des représentants des États-Unis du 111e Congrès des États-Unis le 29 octobre 2009. Le projet de loi a été parrainé par le représentant Charles Rangel. Sous les encouragements de l'administration Obama, le 111e Congrès a consacré une grande partie de son temps à adopter une réforme du système de santé des États-Unis. Connu sous le nom de « projet de loi de la Chambre », HR 3962 était la principale proposition législative de la Chambre des représentants lors du débat sur la réforme de la santé.

Le 24 décembre 2009, le Sénat a adopté un projet de loi sur les soins de santé alternatifs, le Patient Protection and Affordable Care Act (H.R. 3590). [2] En 2010, la Chambre a abandonné son projet de réforme en faveur de la modification du projet de loi du Sénat (via le processus de réconciliation) sous la forme de la loi de 2010 sur la réconciliation des soins de santé et de l'éducation.


Histoire

Le 30 juillet 1965, le président Lyndon B. Johnson a promulgué le projet de loi qui a conduit à Medicare et Medicaid. Le programme original de Medicare comprenait la partie A (assurance-hospitalisation) et la partie B (assurance médicale). Aujourd'hui, ces 2 parties sont appelées « Original Medicare ». Au fil des ans, le Congrès a apporté des modifications à Medicare :

Par exemple, en 1972, Medicare a été élargi pour couvrir les personnes handicapées, les personnes atteintes d'insuffisance rénale terminale (IRT) nécessitant une dialyse ou une greffe de rein, et les personnes de 65 ans ou plus qui choisissent la couverture Medicare.

Au début, Medicaid offrait une assurance médicale aux personnes recevant une aide en espèces. Aujourd'hui, un groupe beaucoup plus large est couvert :

  • Familles à faible revenu
  • Femmes enceintes
  • Personnes handicapées de tous âges
  • Les personnes qui ont besoin de soins de longue durée

Les États peuvent adapter leurs programmes Medicaid pour mieux servir les personnes dans leur État, il existe donc une grande variation dans les services offerts.

Medicare Partie D Prestation de médicaments sur ordonnance

La loi de 2003 sur l'amélioration et la modernisation des médicaments sur ordonnance de Medicare (MMA) a apporté les changements les plus importants au programme Medicare en 38 ans. Dans le cadre du MMA, les plans de santé privés approuvés par Medicare sont devenus connus sous le nom de Medicare Advantage Plans. Ces plans sont parfois appelés « Part C » ou « Plans MA ».

La MMA a également élargi l'assurance-maladie pour inclure une prestation facultative pour les médicaments sur ordonnance, la « partie D », qui est entrée en vigueur en 2006.

Programme d'assurance-maladie pour enfants

Le programme d'assurance-maladie pour enfants (CHIP) a été créé en 1997 pour offrir une assurance-maladie et des soins préventifs à près de 11 millions, soit 1 enfant américain sur 7, non assurés. Beaucoup de ces enfants provenaient de familles de travailleurs non assurés qui gagnaient trop pour être éligibles à Medicaid. Les 50 États, le District de Columbia et les territoires ont des plans CHIP.

Loi sur les soins abordables

La Loi sur les soins abordables (ACA) de 2010 a créé le marché de l'assurance maladie, un endroit unique où les consommateurs peuvent demander et s'inscrire à des régimes d'assurance maladie privés. Cela nous a également permis de concevoir et de tester de nouvelles façons de payer et de fournir des soins de santé. Medicare et Medicaid ont également été mieux coordonnés pour garantir que les personnes bénéficiant de Medicare et Medicaid puissent obtenir des services de qualité.

50e anniversaire - Événement Medicare & Medicaid : 50 ans, des millions de vies en meilleure santé

Medicare & Medicaid : nous garder en bonne santé pendant 50 ans

Le 30 juillet 1965, le président Lyndon B. Johnson a signé une loi établissant les programmes Medicare et Medicaid. Depuis 50 ans, ces programmes protègent la santé et le bien-être de millions de familles américaines, sauvent des vies et améliorent la sécurité économique de notre pays.

Bien que Medicare et Medicaid aient commencé comme des programmes d'assurance de base pour les Américains qui n'avaient pas d'assurance maladie, ils ont changé au fil des ans pour offrir à de plus en plus d'Américains l'accès aux soins de santé de qualité et abordables dont ils ont besoin.

Nous avons marqué l'anniversaire de ces programmes en reconnaissant la façon dont ces programmes ont transformé le système de santé du pays au cours des 5 dernières décennies. Nous continuons de regarder vers l'avenir et d'explorer des moyens de maintenir Medicare et Medicaid forts pour les 50 prochaines années, en construisant un système plus intelligent et plus sain afin que ces programmes continuent d'être les porte-drapeaux de la couverture, de la qualité et de l'innovation dans les soins de santé américains.


Le Congrès adopte la Loi sur les soins abordables

Le 20 mars 2010, le président Obama a promulgué la loi sur la protection des patients et les soins abordables. Également connu sous le nom d'ACA. Il s'agissait de la refonte et de l'expansion la plus complète du système médical depuis 1965.

Depuis l'époque du président Truman, l'objectif des démocrates était d'étendre la couverture médicale à tous les Américains. En 1965, Medicaid et Medicare ont été adoptés pour fournir des soins médicaux aux pauvres et aux personnes âgées. Bill Clinton a proposé un projet de loi majeur sur la réforme des soins de santé. Cela n'a pas réussi. En 1997, cependant, Clinton a négocié avec le Congrès pour faire adopter le programme d'assurance-maladie des enfants de l'État.

Lorsque le président Obama a été élu, il a décidé de faire de l'adoption d'un projet de loi sur la santé sa deuxième priorité. Le premier stoppant la chute libre de l'économie américaine.

Un projet de loi a été débattu à la fois à la Chambre et au Sénat des États-Unis. Au Sénat, les démocrates ont pu adopter le projet de loi 60-39 le 24 décembre 2009. Peu de temps après son adoption, les démocrates ont perdu un siège au Sénat après la mort du sénateur Kennedy et l'élection subséquente d'un républicain pour remplir l'ensemble et ont donc perdu leur capacité à faire passer tout ce qui pourrait surmonter une obstruction républicaine. En conséquence, la Chambre a décidé d'adopter le projet de loi exact qui avait été adopté par le Sénat. Des changements pourraient survenir plus tard dans le cadre du processus de rapprochement budgétaire et ne pourraient pas faire l'objet d'obstruction systématique. Le 21 mars, la Chambre des représentants a adopté le projet de loi par 219-212. Le président Obama a signé la loi sur la protection des patients et les soins abordables le 23 mars 2010.

Les dispositions importantes du projet de loi étaient une garantie que les compagnies d'assurance ne pourraient pas refuser la couverture en raison d'une condition préexistante.
Les primes devaient être les mêmes pour les personnes du même âge.
Un niveau d'assurance de base devait être fourni à tous ceux qui étaient assurés.
Un plafond sur les dépenses personnelles a été créé.
Les plafonds annuels et à vie ont été interdits.
Les soins préventifs tels que les vaccins ne pouvaient pas avoir de quote-part.
Les enfants peuvent rester sur les plans des parents jusqu'à l'âge de 26 ans.
Tout le monde était tenu de souscrire une assurance ou de payer une amende - c'était ce qu'on appelait le mandat individuel et était conçu pour s'assurer que les gens n'attendent pas d'être malades pour obtenir une couverture.
Des marchés d'assurance ont été mis en place dans les États pour créer de nouveaux pools de couverture.
Le gouvernement a subventionné le coût de l'assurance à la classe moyenne.


Droit et politique de la santé

Loi sur les soins abordables (ACA) et Loi de 2010 sur la réconciliation des soins de santé et de l'éducation (HCERA)

La Loi sur les soins abordables (ACA) (également connue sous le nom de Loi sur la protection des patients et les soins abordables ou Obamacare) a fondamentalement changé la couverture, l'assurance et la réglementation des soins de santé aux États-Unis. En raison des opinions bien arrêtées en faveur et contre l'ACA, il a été promulgué dans le cadre d'un processus peu orthodoxe et controversé. Un résultat important du processus utilisé pour promulguer la loi est que l'ACA n'est pas un seul projet de loi sur les soins de santé qui est devenu loi, mais est en fait composé de deux lois : la loi sur la protection des patients et les soins abordables (ACA) (Pub. L. No. 111-148, 124 STAT. 119) et Loi de 2010 sur la conciliation des soins de santé et de l'éducation (HCERA) (Pub. L. No. 111-152, 124 Stat. 1029).

Les ACA a été promulguée le 23 mars 2010. HCERA a été promulguée le 30 mars 2010 pour concilier les principales différences entre le projet de loi du Sénat et la version de la Chambre des représentants de la législation sur les soins de santé. Avant cette loi, les démocrates du Congrès avaient prévu qu'un comité de conférence fusionne l'ACA avec le &ldquoLoi sur les soins de santé abordables pour l'Amérique&rdquo (H.R. 3962) qui avait passé la Chambre des représentants. En raison de l'élection du républicain Scott Brown lors d'une élection spéciale pour pourvoir le siège laissé vacant par la mort du sénateur Edward Kennedy (D-MA), les républicains disposaient des voix nécessaires pour faire obstruction à un rapport de conférence sur les projets de loi de la Chambre et du Sénat. Bien que le HCERA modifie considérablement l'ACA, car il s'agit d'un projet de loi de réconciliation budgétaire, il ne pouvait être utilisé que pour apporter des modifications budgétaires. Cependant, c'était opportun sur le plan législatif et, plus important encore, un projet de loi sur la réconciliation peut être adopté à la majorité simple et ne peut pas faire l'objet d'obstruction systématique en vertu des règles du Sénat, qui sont devenues le seul moyen de l'adopter après l'élection du sénateur Brown.

L'ACA est divisée en 10 titres et Le titre X modifie de manière significative les autres titres (nécessitant la consolidation des autres titres avec leurs modifications du titre X). Ainsi, comprendre l'ACA exige connaissance des modifications apportées par Titre X de l'ACA, les modifications apportées par HCERA, et autre des amendements adoptés par la suite. Les ACA, HCERA et résumés à leur sujet et leur histoire législative et commentaires sont disponibles ci-dessous :


Historique de la Loi sur les soins abordables

La loi sur la protection des patients et les soins abordables a été promulguée par le président Obama en mars 2010. Ses principales dispositions entrent en vigueur le 1er janvier 2014, bien que des changements importants soient entrés en vigueur avant cette date et se poursuivront dans les années à venir.

La loi affirme "le principe fondamental selon lequel tout le monde devrait bénéficier d'une sécurité de base en ce qui concerne ses soins de santé", a déclaré Obama lors de la signature.

Il est communément appelé Affordable Care Act — et largement surnommé Obamacare. La loi étendra l'assurance à plus de 30 millions de personnes non assurées, principalement en élargissant Medicaid et en fournissant des subventions fédérales pour aider les Américains à faible et moyen revenu à acheter une couverture privée.

En tant que candidat, Obama a proposé ce qui est devenu « la plus grande réduction d'impôts de la classe moyenne pour les soins de santé de l'histoire. » Lors des élections générales, ce fut la pierre angulaire de sa campagne.

Le concept n'était pourtant pas nouveau. Les présidents démocrates avaient poursuivi en vain la création d'un système d'assurance à l'échelle nationale pendant 75 ans. Lors de la signature de 2010, Obama a noté qu'il s'agissait d'une loi pour laquelle des générations d'Américains se sont battues, ont marché et ont soif de voir.

Le dernier obstacle a été franchi en juin 2012, lorsque la Cour suprême a confirmé la plupart des dispositions de la loi sur les soins de santé. (Lire les décisions de la Cour suprême sur la Loi sur les soins abordables et les réfutations des juges.)

Vingt-six États et la Fédération nationale des entreprises indépendantes avaient intenté une action devant un tribunal fédéral pour contester le mandat selon lequel les individus doivent souscrire une assurance ou payer des pénalités, ainsi que l'expansion de Medicaid. La Cour suprême a statué que les États ne pouvaient pas être contraints de coopérer avec l'expansion de Medicaid, mais a laissé intactes la plupart des autres dispositions.

Une grande partie de l'action politique d'Obamacare a eu lieu en 2009, la première année de la présidence. Le 14 juillet, les démocrates de la Chambre ont présenté un plan de 1 000 pages pour la refonte du système de santé. Le débat a fait rage tout l'été et au-delà.

"Cette soi-disant option publique va forcer des millions d'Américains à quitter leur assurance maladie privée pour adhérer à un régime géré par le gouvernement", a accusé le leader parlementaire John Boehner.

Le 9 septembre 2009, Obama s'est adressé aux critiques lors d'une session conjointe du Congrès. Il a cité une lettre qui lui a été envoyée par le sénateur Ted Kennedy, décédé quelques semaines plus tôt. Kennedy, qui s'est battu pour la réforme des soins de santé tout au long de sa carrière, a déclaré qu'il s'agissait avant tout d'une "question morale" qui abordait les "principes fondamentaux de la justice sociale".

Le représentant républicain Joe Wilson, dans une violation majeure de la tradition politique américaine, a crié « vous mentez ! » après qu'Obama a déclaré que son plan ne s'appliquerait pas aux immigrants illégaux. Le plan de réforme des soins de santé du Sénat, présenté une semaine plus tard, interdisait spécifiquement la participation de ceux qui ne sont pas légalement présents aux États-Unis.

Le 7 novembre, la Chambre des États-Unis a approuvé sa version avec un vote de 220-215. Le Sénat a adopté sa version le 24 décembre, par 60 voix contre 39.

Le projet de loi du Sénat a été amendé puis accepté par la Chambre (sous le nom de HR 3590) lors d'un vote 219-212 du 21 mars 2010. Tous les républicains ont voté contre.

Répondant aux nombreuses préoccupations exprimées à l'échelle nationale, la loi a souligné que "rien dans cette loi ni dans aucun autre élément du projet de loi n'oblige quiconque à modifier l'assurance dont il dispose, point final". Elle a promis un "nouveau marché de l'assurance transparent et concurrentiel". #8221

Obama a été réélu en novembre 2012, battant le candidat du GOP qui avait promis de démanteler Obamacare. La réélection a effectivement assuré que la loi deviendrait réalité.


Contenu

L'ACA a modifié la Public Health Service Act de 1944 et a inséré de nouvelles dispositions sur les soins abordables dans le titre 42 du Code des États-Unis. [1] [2] [3] [20] [4] Le marché de l'assurance individuelle a été radicalement remanié, et de nombreux règlements de la loi s'appliquaient spécifiquement à ce marché, [1] tandis que la structure de Medicare, Medicaid et le marché des employeurs ont été en grande partie conservés. [2] Certaines réglementations s'appliquaient au marché des employeurs, et la loi a également apporté des modifications au système de prestation qui ont affecté la majeure partie du système de soins de santé. [2]

Réglementation des assurances : polices individuelles

Toutes les nouvelles polices d'assurance-maladie individuelles vendues aux particuliers et aux familles ont été confrontées à de nouvelles exigences. [21] Les exigences sont entrées en vigueur le 1er janvier 2014. Elles comprennent :

    interdit aux assureurs de refuser la couverture aux individus en raison de conditions préexistantes. [22]
  • Les États étaient tenus de garantir la disponibilité d'une assurance pour les enfants individuels qui n'avaient pas de couverture par l'intermédiaire de leur famille.
  • Une tarification communautaire partielle permet aux primes de varier uniquement en fonction de l'âge et de l'emplacement, quelles que soient les conditions préexistantes. Les primes pour les candidats plus âgés ne peuvent pas dépasser le triple de celles des plus jeunes. [23] doit être fourni. La National Academy of Medicine définit les « prestations de santé essentielles » de la loi comme « les services ambulatoires aux patients les services d'urgence l'hospitalisation les soins de maternité et les soins aux nouveau-nés les services de santé mentale et de troubles liés à l'utilisation de substances, y compris les traitements de santé comportementale les médicaments sur ordonnance les services et appareils de réadaptation et d'adaptation les services de laboratoire la prévention et le bien-être les services et la gestion des maladies chroniques et les services pédiatriques, y compris les soins bucco-dentaires et visuels" [24][25] et d'autres [26] classés au niveau A ou B [27] par le US Preventive Services Task Force. [28] Pour déterminer les prestations essentielles, la loi exigeait que les prestations standard offrent au moins celles d'un « régime d'employeur type ». [29] Les États peuvent exiger des services supplémentaires. [30]
  • Soins préventifs et dépistages pour les femmes. [31] "[T]ous les méthodes contraceptives approuvées par la Food and Drug Administration, les procédures de stérilisation et l'éducation et le conseil des patients pour toutes les femmes ayant une capacité de reproduction". [32] Ce mandat s'applique à tous les employeurs et établissements d'enseignement à l'exception des organismes religieux. [33][34] Ces règlements ont été inclus sur les recommandations de l'Institute of Medicine. [35][36]
  • Les plafonds de couverture annuels et à vie sur les prestations essentielles ont été interdits. [37][38][39]
  • Il est interdit aux assureurs de laisser tomber les assurés lorsqu'ils tombent malades. [40][41]
  • Toutes les polices doivent prévoir un plafond de paiement annuel maximal (MOOP) pour les dépenses médicales d'un individu ou d'une famille (hors primes). Une fois le paiement MOOP atteint, tous les frais restants doivent être payés par l'assureur. [42]
  • Les soins préventifs, les vaccinations et les examens médicaux ne peuvent faire l'objet d'un ticket modérateur, d'une coassurance ou d'une franchise. [43][44][45] Des exemples spécifiques de services couverts comprennent : les mammographies et les coloscopies, les visites de bien-être, le dépistage du diabète gestationnel, le dépistage du VPH, les conseils sur les IST, le dépistage et le conseil du VIH, les méthodes contraceptives, le soutien/les fournitures pour l'allaitement et le dépistage de la violence domestique et conseils. [46]
  • La loi a établi quatre niveaux de couverture : bronze, argent, or et platine. Toutes les catégories offrent des avantages essentiels pour la santé. Les catégories varient dans la répartition des primes et des débours : les forfaits bronze ont les primes mensuelles les plus basses et les débours les plus élevés, tandis que les forfaits platine sont l'inverse. [29][47] Les pourcentages des coûts des soins de santé que les régimes sont censés couvrir par les primes (par opposition aux frais remboursables) sont, en moyenne : 60 % (bronze), 70 % (argent), 80 % (or) et 90 % (platine). [48]
  • Les assureurs sont tenus de mettre en œuvre un processus d'appel pour la détermination de la couverture et les réclamations sur tous les nouveaux régimes. [40]
  • Les assureurs doivent dépenser au moins 80 à 85 % des primes en dollars pour les frais de santé qui doivent être émis en cas de violation. [49][50]

Mandat individuel

Le mandat individuel [51] imposait à chacun d'être assuré ou de payer une pénalité. Le mandat et les limites de l'inscription ouverte [52] [53] ont été conçus pour éviter la spirale de la mort de l'assurance, minimiser le problème du passager clandestin et empêcher le système de santé de succomber à la sélection adverse.

Le mandat visait à augmenter la taille et la diversité de la population assurée, y compris plus de participants jeunes et en bonne santé afin d'élargir le pool de risques, en répartissant les coûts. [54]

Parmi les groupes qui n'étaient pas soumis au mandat individuel figurent :

    , estimés à environ 8 millions, soit environ un tiers des 23 millions de projections, ne sont pas éligibles aux subventions d'assurance et à Medicaid. [55][56] Ils restent éligibles aux services d'urgence.
  • Citoyens éligibles à Medicaid non inscrits à Medicaid. [57]
  • Citoyens dont la couverture d'assurance coûterait plus de 8 % du revenu du ménage. [57]
  • Citoyens qui vivent dans des États qui se désengagent de l'extension de Medicaid et qui ne sont éligibles ni à la couverture Medicaid existante ni à la couverture subventionnée. [58]

La loi de 2017 sur les réductions d'impôt et l'emploi [59] a réduit à 0 l'amende/l'impôt pour violation du mandat individuel, à compter de 2019. [15]

Des échanges

L'ACA a exigé que des échanges d'assurance-maladie soient fournis pour chaque État. Les bourses sont des marchés réglementés, principalement en ligne, administrés par les gouvernements fédéral ou étatique, où les particuliers, les familles et les petites entreprises peuvent souscrire à des régimes d'assurance privés. [60] [61] [62] Les bourses ont d'abord proposé une assurance pour 2014. Certaines bourses donnent également accès à Medicaid. [63] [64]

Les États qui créent leurs propres bourses ont une certaine latitude sur les normes et les prix. [65] [66] Par exemple, les États approuvent les plans de vente et influencent ainsi (par le biais de négociations) les prix. Ils peuvent imposer des exigences de couverture supplémentaires, telles que l'avortement. [67] Alternativement, les États peuvent rendre le gouvernement fédéral responsable de l'exploitation de leurs échanges. [65]

Subventions de primes

Les personnes dont les revenus du ménage se situent entre 100 % et 400 % du seuil de pauvreté fédéral (FPL) sont éligibles pour recevoir des subventions fédérales pour les primes des polices achetées sur un échange ACA, à condition qu'elles ne soient pas éligibles à Medicare, Medicaid, le programme d'assurance maladie pour enfants. , ou d'autres formes de couverture médicale d'assistance publique, et n'ont pas accès à une couverture abordable (pas plus de 9,86 % du revenu pour la couverture de l'employé) par leur propre employeur ou celui d'un membre de leur famille. [68] [69] [70] Les ménages en dessous du seuil de pauvreté fédéral ne sont pas éligibles pour recevoir ces subventions. Les immigrants légalement présents dont le revenu du ménage est inférieur à 100 % FPL et ne sont pas autrement éligibles à Medicaid sont éligibles aux subventions s'ils remplissent toutes les autres conditions d'éligibilité. [68] Les personnes mariées doivent déposer des impôts conjointement pour recevoir des subventions. Les inscrits doivent avoir la citoyenneté américaine ou une preuve de résidence légale pour obtenir une subvention.

Les subventions d'un plan ACA acheté en bourse s'arrêtent à 400% du seuil de pauvreté fédéral (FPL). Selon la Kaiser Foundation, cela se traduit par une forte « discontinuité de traitement » à 400 % FPL, ce qui est parfois appelé la « falaise des subventions ». [71] Les primes après subvention pour le deuxième plan d'argent le moins cher (SCLSP) juste en dessous de la falaise représentent 9,86 % du revenu en 2019. [72]

Les subventions sont fournies sous forme de crédit d'impôt remboursable et remboursable. [73] [74]

Le montant de la subvention est suffisant pour réduire la prime du deuxième plan d'argent le moins cher (SCLSP) sur un échange qui coûte un pourcentage dégressif du revenu. Le pourcentage est basé sur le pourcentage du seuil de pauvreté fédéral (FPL) pour le ménage et varie légèrement d'une année à l'autre. En 2019, il variait de 2,08 % des revenus (100 %-133 % FPL) à 9,86 % des revenus (300%-400% FPL). [70] La subvention peut être utilisée pour n'importe quel plan disponible sur la bourse, mais pas pour les plans catastrophiques. La subvention ne peut excéder la prime du forfait souscrit.

(Dans cette section, le terme « revenu » fait référence au revenu brut ajusté modifié. [68] [75] )

Les petites entreprises peuvent bénéficier d'un crédit d'impôt à condition de s'inscrire sur la Marketplace SHOP. [76]

une. ^ En 2019, le niveau de pauvreté fédéral était de 25 100 $ pour une famille de quatre personnes (en dehors de l'Alaska et d'Hawaï).

b. ^ Si la prime du deuxième plan argent le moins cher (SLCSP) est supérieure au montant de cette colonne, le montant de la subvention de prime sera tel qu'il ramènera le coût net du SCLSP au montant de cette colonne. Sinon, il n'y aura pas de subvention et la prime SLCSP ne sera (bien entendu) pas supérieure (généralement inférieure) au montant de cette colonne.

Remarque : les chiffres du tableau ne s'appliquent pas à l'Alaska et à Hawaï.

Subventions de réduction de partage des coûts

Tel qu'il est écrit, l'ACA a exigé que les assureurs réduisent les quotes-parts et les franchises pour les inscrits à l'échange ACA gagnant moins de 250 % du FPL. Les bénéficiaires de Medicaid n'étaient pas éligibles pour les réductions.

Des subventions dites de réduction de partage des coûts (RSE) devaient être versées aux compagnies d'assurance pour financer les réductions. En 2017, environ 7 milliards de dollars de subventions RSE devaient être versés, contre 34 milliards de dollars de crédits d'impôt sur les primes. [77]

Ce dernier a été défini comme une dépense obligatoire qui ne nécessite pas de crédit annuel du Congrès. Les paiements RSE n'étaient pas explicitement définis comme obligatoires. Cela a conduit à des litiges et à des perturbations plus tard.

Gestion des risques

ACA a mis en œuvre plusieurs approches pour aider à atténuer les perturbations pour les assureurs qui sont venues avec ses nombreux changements.

Corridors de risques

Le programme de corridors à risques était un dispositif temporaire de gestion des risques. [78] : 1 Il était destiné à encourager les assureurs réticents sur le marché de l'assurance ACA de 2014 à 2016. Pour ces années, le ministère de la Santé et des Services sociaux (DHHS) couvrirait une partie des pertes des assureurs dont les plans fonctionnaient moins bien que prévu. Les assureurs déficitaires recevraient des paiements payés en partie par les assureurs à but lucratif. [79] [80] [ attribution nécessaire ] Des corridors de risque similaires avaient été établis pour l'assurance-médicaments sur ordonnance Medicare. [81]

De nombreux assureurs proposaient initialement des plans d'échange. Cependant, le programme ne s'est pas amorti comme prévu, perdant jusqu'à 8,3 milliards de dollars pour 2014 et 2015. Une autorisation a dû être donnée pour que le DHHS puisse payer les assureurs sur les « revenus des administrations publiques ». [ attribution nécessaire ] Cependant, la Consolidated Appropriations Act, 2014 (H.R. 3547) a déclaré qu'aucun fonds « ne pouvait être utilisé pour les paiements du corridor de risque ». [82] [ attribution nécessaire ] laissant le gouvernement dans une rupture potentielle de contrat avec les assureurs qui offraient des plans de santé qualifiés. [83]

Plusieurs assureurs ont poursuivi le gouvernement devant la Cour des réclamations fédérales des États-Unis pour récupérer les fonds qui leur seraient dus dans le cadre du programme Risk Corridors. Alors que plusieurs ont été sommairement fermés, dans le cas de Moda Health contre les États-Unis, Moda Health a remporté un jugement de 214 millions de dollars en février 2017. Le juge fédéral des réclamations Thomas C. Wheeler a déclaré : « Le gouvernement a fait une promesse dans le programme des corridors de risque qu'il n'a pas encore tenu. promettre. Après tout, dire à [Moda], 'La blague est sur vous. Vous n'auriez pas dû nous faire confiance', n'est guère digne de notre grand gouvernement. " [84] Le cas de Moda Health a été porté en appel par le gouvernement devant la Cour d'appel des États-Unis pour le circuit fédéral ainsi que les appels des autres assureurs ici, le circuit fédéral a infirmé la décision de Moda Health et a statué dans tous les cas en faveur de la gouvernement, que les avenants de crédits cédés au gouvernement restent de l'argent dû aux assureurs. La Cour suprême a infirmé cette décision dans l'affaire consolidée, Maine Community Health Options c. États-Unis, réaffirmant comme avec le juge Wheeler que le gouvernement avait la responsabilité de payer ces fonds en vertu de l'ACA et que l'utilisation de coureurs pour se désengager de ces paiements était illégale. [85]

Réassurance

Le programme de réassurance temporaire vise à stabiliser les primes en réduisant l'incitation des assureurs à augmenter les primes en raison des préoccupations concernant les adhérents à risque plus élevé. La réassurance était basée sur des coûts rétrospectifs plutôt que sur des évaluations prospectives des risques. La réassurance était disponible de 2014 à 2016. [86]

Ajustement du risque

L'ajustement du risque consiste à transférer des fonds des régimes avec des inscrits à faible risque vers des régimes avec des inscrits à plus haut risque. Il visait à encourager les assureurs à rivaliser sur la base de la valeur et de l'efficacité plutôt qu'en attirant des adhérents en meilleure santé. Des trois programmes de gestion des risques, seul l'ajustement des risques était permanent. Les régimes à faible risque actuariel compensent les régimes à risque actuariel élevé. [86]

Extension de Medicaid

L'ACA a révisé et élargi l'éligibilité à Medicaid à partir de 2014. Tous les citoyens américains et résidents légaux dont le revenu atteint 133 % du seuil de pauvreté, y compris les adultes sans enfants à charge, seraient admissibles à la couverture dans tout État participant au programme Medicaid. Le gouvernement fédéral devait payer 100 % de l'augmentation des coûts en 2014, 2015 et 2016, 95 % en 2017, 94 % en 2018, 93 % en 2019 et 90 % en 2020 et toutes les années subséquentes. [87] [88] [89] Un « non-respect du revenu » de 5 % a fait que la limite d'admissibilité au revenu effectif pour Medicaid était de 138 % du niveau de pauvreté. [90] Cependant, la Cour suprême a statué dans NFIB c. Sebelius que cette disposition de l'ACA était coercitive et que les États pouvaient choisir de continuer aux niveaux d'éligibilité pré-ACA.

Économies d'assurance-maladie

Les remboursements de Medicare ont été réduits aux assureurs et aux sociétés pharmaceutiques pour les politiques privées de Medicare Advantage que le Government Accountability Office et la Medicare Payment Advisory Commission ont jugé excessivement coûteuses par rapport à Medicare standard [91] [92] et aux hôpitaux qui ne respectaient pas les normes d'efficacité et de soins. [91]

Impôts

Taxes d'assurance-maladie

Les revenus d'un travail indépendant et les salaires des célibataires supérieurs à 200 000 $ par an sont assujettis à un impôt supplémentaire de 0,9 %. Le montant seuil est de 250 000 $ pour un couple marié déposant conjointement (le seuil s'applique à leur rémunération totale) ou de 125 000 $ pour une personne mariée déposant séparément. [93]

Dans la législation connexe de l'ACA, la loi de 2010 sur la réconciliation des soins de santé et de l'éducation, un impôt supplémentaire de 3,8% a été appliqué aux revenus non gagnés, en particulier le moindre des revenus de placement nets et du montant par lequel le revenu brut ajusté dépasse les limites de revenu ci-dessus. [94]

Taxes d'accise

L'ACA comprend une taxe d'accise de 40 % (« taxe Cadillac ») sur les dépenses totales en primes de l'employeur dépassant les montants en dollars spécifiés (initialement 10 200 $ pour une couverture individuelle et 27 500 $ pour une couverture familiale [95] ) indexée à l'inflation. Cette taxe devait initialement entrer en vigueur en 2018, mais a été reportée à 2020 par la Consolidated Appropriations Act, 2016. Des taxes d'accise totalisant 3 milliards de dollars ont été prélevées sur les importateurs et les fabricants de médicaments d'ordonnance. Une taxe d'accise de 2,3 % sur les dispositifs médicaux et une taxe d'accise de 10 % sur les services de bronzage en salle ont également été appliquées. [96]

SCHIP

Personnes à charge

Les personnes à charge étaient autorisées à rester dans le régime d'assurance de leurs parents jusqu'à leur 26e anniversaire, y compris les personnes à charge qui ne vivaient plus avec leurs parents, ne dépendent pas de la déclaration de revenus d'un parent, ne sont plus étudiantes ou sont mariées. [98] [99]

Mandat de l'employeur

Les entreprises qui emploient cinquante personnes ou plus mais n'offrent pas d'assurance maladie à leurs employés à temps plein sont assujetties à un impôt supplémentaire si le gouvernement a subventionné les soins de santé d'un employé à temps plein par le biais de déductions fiscales ou d'autres moyens. C'est ce qu'on appelle communément le mandat de l'employeur. [100] [101] Cette disposition a été incluse pour encourager les employeurs à continuer de fournir une assurance une fois que les échanges ont commencé à fonctionner. [102]

Réformes du système de livraison

La loi comprend des réformes du système de livraison destinées à limiter les coûts et à améliorer la qualité. Il s'agit notamment des changements de paiement de Medicare pour décourager les affections nosocomiales et les réadmissions, les initiatives de paiement groupées, le Center for Medicare and Medicaid Innovation, le Independent Payment Advisory Board et les organisations de soins responsables.

Qualité hospitalière

Les initiatives coût/qualité des soins de santé comprenaient des incitations à réduire les infections à l'hôpital, à adopter des dossiers médicaux électroniques, à coordonner les soins et à privilégier la qualité à la quantité. [103]

Paiements groupés

Medicare est passé de la rémunération à l'acte aux paiements groupés. [104] [105] Un paiement unique devait être versé à un hôpital et à un groupe de médecins pour un épisode de soins défini (comme une arthroplastie de la hanche) plutôt que des paiements séparés à des fournisseurs de services individuels. [106]

Organisations de soins responsables

Le Medicare Shared Savings Program (MSSP) a été créé par l'article 3022 de la Loi sur les soins abordables. C'est le programme par lequel une organisation de soins responsable interagit avec le gouvernement fédéral et par lequel des organisations de soins responsables peuvent être créées. [107] Il s'agit d'un modèle de rémunération à l'acte.

La loi a permis la création d'organisations de soins responsables (ACO), qui sont des groupes de médecins, d'hôpitaux et d'autres prestataires qui s'engagent à fournir des soins coordonnés aux patients de Medicare. Les ACO ont été autorisés à continuer à utiliser la facturation à l'acte. Ils reçoivent des primes du gouvernement pour minimiser les coûts tout en atteignant des critères de qualité qui mettent l'accent sur la prévention et l'atténuation des maladies chroniques. Des critères de coût ou de qualité manquants les soumettaient à des pénalités. [108]

Contrairement aux organisations de maintien de la santé, les patients de l'ACO ne sont pas tenus d'obtenir tous les soins de l'ACO. De plus, contrairement aux HMO, les ACO doivent atteindre des objectifs de qualité des soins. [108]

Régime d'assurance-médicaments (partie D)

Les participants à Medicare Part D ont reçu une remise de 50 % sur les médicaments de marque achetés après avoir épuisé leur couverture initiale et avant d'atteindre le seuil de couverture catastrophique. [109] En 2020, le « trou du beignet » serait complètement rempli. [110]

Dérogations de l'État

À partir de 2017, les États peuvent demander une « dérogation pour l'innovation étatique » qui leur permet de mener des expérimentations répondant à certains critères. [111] Pour obtenir une dérogation, un État doit adopter une législation mettant en place un système de santé alternatif qui offre une assurance au moins aussi complète et aussi abordable que l'ACA, couvre au moins autant de résidents et n'augmente pas le déficit fédéral. [112] Ces États peuvent échapper à certaines des exigences centrales de l'ACA, y compris les mandats des particuliers et des employeurs et la fourniture d'une bourse d'assurance. [113] L'État recevrait une compensation égale au montant total des subventions fédérales et des crédits d'impôt auxquels ses résidents et employeurs auraient eu droit en vertu de l'ACA, s'ils ne peuvent pas être payés en vertu du régime de l'État. [111]

Autres dispositions d'assurance

La Community Living Assistance Services and Supports Act (ou CLASS Act) a établi une option d'assurance de soins de longue durée volontaire et publique pour les employés, [114] [115] [116] Le programme a été aboli car peu pratique sans jamais être entré en vigueur. [117]

Les régimes gérés et orientés par les consommateurs (CO-OP), des assureurs à but non lucratif gérés par les membres, pourraient commencer à fournir une couverture des soins de santé, sur la base d'un prêt fédéral de 5 ans. [118] En 2017, seules quatre des 23 coopératives d'origine étaient toujours en activité. [119]

Exigences en matière d'étiquetage nutritionnel

Les exigences en matière d'étiquetage nutritionnel sont officiellement entrées en vigueur en 2010, mais la mise en œuvre a été retardée et elles sont effectivement entrées en vigueur le 7 mai 2018. [120]

L'ACA a suivi une longue série de tentatives infructueuses d'une partie ou de l'autre pour faire adopter des réformes majeures de l'assurance. Les innovations se sont limitées aux comptes d'épargne santé (2003), aux comptes d'épargne médicale (1996) ou aux comptes de dépenses flexibles, qui ont augmenté les options d'assurance, mais n'ont pas sensiblement étendu la couverture. Les soins de santé ont été un facteur majeur dans les élections multiples, mais jusqu'en 2009, aucun des partis n'avait les voix pour vaincre l'opposition de l'autre.

Mandat individuel

Le concept de mandat individuel remonte au moins à 1989, lorsque The Heritage Foundation, un groupe de réflexion conservateur, a proposé un mandat individuel comme alternative aux soins de santé à payeur unique. [121] [122] Il a été défendu pendant un certain temps par les économistes conservateurs et les sénateurs républicains comme une approche basée sur le marché de la réforme des soins de santé sur la base de la responsabilité individuelle et de l'évitement des problèmes de passager clandestin. Plus précisément, étant donné que la loi de 1986 sur le traitement médical d'urgence et le travail actif (EMTALA) oblige tout hôpital participant à Medicare (presque tous le font) à fournir des soins d'urgence à toute personne qui en a besoin, le gouvernement a souvent indirectement pris en charge le coût de ceux qui n'ont pas la capacité de payer. . [123] [124] [125]

Le président Bill Clinton a proposé un projet de loi majeur sur la réforme des soins de santé en 1993 [126] qui a finalement échoué. [127] Clinton a négocié un compromis avec le 105e Congrès pour promulguer à la place le programme d'assurance-maladie des enfants (SCHIP) en 1997. [ citation requise ] L'échec du plan Clinton incluait un mandat pour les employeurs de fournir une assurance maladie à tous les employés par le biais d'un marché réglementé d'organisations de maintien de la santé. Les sénateurs républicains ont proposé une alternative qui aurait obligé les individus, mais pas les employeurs, à souscrire une assurance.

La loi de 1993 sur l'équité en matière de santé et la réforme de l'accès à la santé (HEART) de 1993 contenait une exigence de « couverture universelle » avec une pénalité pour non-conformité – un mandat individuel – ainsi que des subventions à utiliser dans les « groupes d'achat » basés sur l'État. [128] Les avocats comprenaient d'éminents sénateurs républicains tels que John Chafee, Orrin Hatch, Chuck Grassley, Bob Bennett et Kit Bond. [129] [130] Le Republican Consumer Choice Health Security Act de 1994, contenait initialement un mandat individuel avec une clause de pénalité [131] cependant, l'auteur Don Nickles a par la suite supprimé le mandat, déclarant que « le gouvernement ne devrait pas obliger les gens à souscrire une assurance-maladie » . [132] Au moment de ces propositions, les républicains n'ont pas soulevé de questions constitutionnelles Mark Pauly, qui a aidé à développer une proposition qui comprenait un mandat individuel pour George HW Bush, a fait remarquer : « Je ne me souviens pas du tout que cela ait été soulevé. il a été considéré par le Congressional Budget Office en 1994 était, en fait, une taxe." [121]

En 2006, un projet de loi sur l'expansion des assurances a été promulgué au niveau de l'État du Massachusetts. Le projet de loi contenait à la fois un mandat individuel et une bourse d'assurance. Le gouverneur républicain Mitt Romney a opposé son veto au mandat, mais après que les démocrates ont annulé son veto, il l'a promulgué. [134] La mise en œuvre par Romney de l'échange « Health Connector » et du mandat individuel dans le Massachusetts a d'abord été saluée par les républicains.Au cours de la campagne présidentielle de 2008 de Romney, le sénateur Jim DeMint a loué la capacité de Romney à « prendre quelques bonnes idées conservatrices, comme l'assurance-maladie privée, et à les appliquer à la nécessité d'avoir tout le monde assuré ». Romney a déclaré à propos du mandat individuel : « Je suis fier de ce que nous avons fait. Si le Massachusetts réussit à le mettre en œuvre, ce sera le modèle pour la nation. [135]

En 2007, le sénateur républicain Bob Bennett et le sénateur démocrate Ron Wyden ont présenté la Healthy Americans Act, qui comportait un mandat individuel et des marchés d'assurance réglementés par l'État appelés « Agences d'aide à la santé de l'État ». [125] [135] Le projet de loi a attiré le soutien bipartite, mais est mort en comité. Beaucoup de ses sponsors et co-sponsors sont restés au Congrès lors du débat sur les soins de santé de 2008. [136]

En 2008, de nombreux démocrates considéraient cette approche comme la base de la réforme des soins de santé. Les experts ont déclaré que la législation qui a finalement émergé du Congrès en 2009 et 2010 présentait des similitudes avec le projet de loi de 2007 [128] et qu'elle reprenait des idées des réformes du Massachusetts. [137]

Débat sur les soins de santé, 2008-2010

La réforme des soins de santé a été un sujet majeur lors des primaires présidentielles démocrates de 2008. Alors que la course se rétrécissait, l'attention s'est portée sur les plans présentés par les deux candidats principaux, Hillary Clinton et l'éventuel candidat, Barack Obama. Chaque candidat a proposé un plan pour couvrir les quelque 45 millions d'Américains estimés ne pas avoir d'assurance maladie à un moment donné chaque année. La proposition de Clinton aurait exigé que tous les Américains obtiennent une couverture (en fait, un mandat individuel), tandis que la proposition d'Obama prévoyait une subvention sans mandat. [138] [139]

Lors des élections générales, Obama a déclaré que la réparation des soins de santé serait l'une de ses quatre principales priorités en tant que président. [140] Obama et son adversaire, le sénateur John McCain, ont tous deux proposé des réformes de l'assurance-maladie, bien que leurs plans diffèrent. McCain a proposé des crédits d'impôt pour l'assurance maladie achetée sur le marché individuel, ce qui devrait réduire le nombre de personnes non assurées d'environ 2 millions d'ici 2018. Obama a proposé une assurance de groupe privée et publique, des subventions basées sur le revenu, des protections des consommateurs et des extensions de Medicaid. et SCHIP, dont on estimait à l'époque qu'il réduirait le nombre de personnes non assurées de 33,9 millions d'ici 2018 à un coût plus élevé. [141]

Obama a annoncé lors d'une session conjointe du Congrès en février 2009 son intention de travailler avec le Congrès pour élaborer un plan de réforme des soins de santé. [142] [143] En juillet, une série de projets de loi ont été approuvés par des comités au sein de la Chambre des représentants. [144] Du côté du Sénat, de juin à septembre, la Commission des finances du Sénat a tenu une série de 31 réunions pour élaborer une proposition. Ce groupe, en particulier les démocrates Max Baucus, Jeff Bingaman et Kent Conrad, ainsi que les républicains Mike Enzi, Chuck Grassley et Olympia Snowe, s'est réuni pendant plus de 60 heures, et les principes dont ils ont discuté, en collaboration avec les autres comités, sont devenus les fondement d'un projet de loi du Sénat. [145] [146] [147]

Les démocrates du Congrès et les experts en politique de la santé, tels que le professeur d'économie du MIT Jonathan Gruber [148] et David Cutler, ont fait valoir qu'un problème garanti nécessiterait à la fois une évaluation communautaire et un mandat individuel pour garantir que la sélection adverse et/ou le « parasitisme » n'entraîneraient pas de une assurance "spirale de la mort". [149] Ils ont choisi cette approche après avoir conclu qu'il n'y avait pas de soutien à l'épreuve de l'obstruction systématique au Sénat pour les régimes plus progressistes comme celui à payeur unique. En s'appuyant délibérément sur des idées bipartites – le même schéma de base a été soutenu par les anciens chefs de la majorité au Sénat Howard Baker, Bob Dole, Tom Daschle et George J. Mitchell – les rédacteurs du projet de loi espéraient recueillir les votes nécessaires. [150] [151]

Cependant, suite à l'incorporation d'un mandat individuel dans la proposition, les républicains ont menacé de faire obstruction à tout projet de loi qui le contenait. [121] Le chef de la minorité au Sénat, Mitch McConnell, qui a dirigé la réponse républicaine, a conclu que les républicains ne devraient pas soutenir le projet de loi. [152]

Les sénateurs républicains, y compris ceux qui avaient soutenu des propositions antérieures avec un mandat similaire, ont commencé à décrire le mandat comme « inconstitutionnel ». Le journaliste Ezra Klein a écrit dans Le new yorker, "une politique qui a jadis bénéficié d'un large soutien au sein du Parti républicain a soudainement fait face à une opposition unifiée." [125]

La réforme a attiré l'attention des lobbyistes, [153] y compris les accords entre les groupes de pression et les avocats pour gagner le soutien des groupes qui s'étaient opposés aux propositions passées. [154] [155] [156]

Pendant les vacances d'été du Congrès d'août 2009, de nombreux membres sont retournés dans leurs districts et ont tenu des réunions publiques sur les propositions. Le mouvement naissant du Tea Party a organisé des manifestations et de nombreux groupes et individus conservateurs ont assisté aux réunions pour s'opposer aux réformes proposées. [143] Des menaces ont été proférées contre des membres du Congrès au cours du débat. [157]

En septembre 2009, Obama a prononcé un autre discours lors d'une session conjointe du Congrès soutenant les négociations. [158] Le 7 novembre, la Chambre des représentants a adopté la Loi sur les soins de santé abordables pour l'Amérique sur un vote de 220-215 et l'a transmise au Sénat pour adoption. [143]

Sénat

Le Sénat a commencé à travailler sur ses propres propositions pendant que la Chambre travaillait encore. La Constitution des États-Unis exige que tous les projets de loi relatifs aux recettes proviennent de la Chambre. [159] Pour se conformer formellement à cette exigence, le Sénat a réorienté H.R. 3590, un projet de loi concernant les modifications de la taxe d'habitation pour les militaires. [160] Il avait été adopté par la Chambre en tant que modification liée aux recettes de l'Internal Revenue Code. Le projet de loi est devenu le véhicule du Sénat pour sa proposition de réforme des soins de santé, rejetant le contenu original du projet de loi. [161] Le projet de loi a finalement incorporé des éléments de propositions qui ont été rapportés favorablement par les commissions sénatoriales de la santé et des finances. Avec la minorité républicaine du Sénat jurant de faire de l'obstruction systématique, 60 voix seraient nécessaires pour adopter le Sénat. [162] Au début du 111e Congrès, les démocrates avaient 58 voix. L'élection du Sénat du Minnesota a finalement été remportée par le démocrate Al Franken, faisant 59. Arlen Specter est passé au parti démocrate en avril 2009, leur donnant 60 sièges, assez pour mettre fin à une obstruction.

Des négociations ont été entreprises pour tenter de satisfaire les démocrates modérés et d'amener les sénateurs républicains à bord. Une attention particulière a été accordée aux républicains Bennett, Enzi, Grassley et Snowe.

Après le vote de la commission des finances le 15 octobre, les négociations se sont tournées vers les démocrates modérés. Le chef de la majorité au Sénat, Harry Reid, s'est concentré sur la satisfaction des centristes. Les récalcitrants sont tombés sur Joe Lieberman du Connecticut, un indépendant qui a caucus avec les démocrates, et le démocrate conservateur du Nebraska Ben Nelson. La demande de Lieberman que le projet de loi n'inclue pas d'option publique [149] [163] a été satisfaite, [164] bien que les partisans aient remporté diverses concessions, notamment en autorisant des options publiques basées sur l'État telles que l'échec de Green Mountain Care du Vermont. [164] [165]

La Maison Blanche et Reid ont répondu aux préoccupations de Nelson [166] au cours d'une négociation de 13 heures avec deux concessions : un compromis sur l'avortement, modifiant le libellé du projet de loi « pour donner aux États le droit d'interdire la couverture de l'avortement au sein de leurs propres bourses d'assurance », qui obligerait les consommateurs à payer la procédure de leur poche si l'État le décidait et un amendement pour offrir un taux de remboursement Medicaid plus élevé pour le Nebraska. [143] [167] La ​​dernière moitié du compromis a été appelée par dérision le « Rebond de Cornhusker » [168] et a été plus tard supprimée.

Le 23 décembre, le Sénat a voté 60-39 pour mettre fin au débat sur le projet de loi : un vote cloture pour mettre fin à l'obstruction systématique. [169] Le projet de loi a ensuite été adopté, également 60-39, le 24 décembre 2009, avec tous les démocrates et deux indépendants votant pour, et tous les républicains contre (à l'exception de Jim Bunning, qui n'a pas voté). [170] Le projet de loi a été approuvé par l'American Medical Association et l'AARP. [171]

Le 19 janvier 2010, le républicain du Massachusetts Scott Brown a été élu au Sénat lors d'une élection spéciale pour remplacer Edward Kennedy, récemment décédé, après avoir fait campagne pour donner à la minorité républicaine le 41e vote nécessaire pour soutenir les obstructions républicaines. [143] [172] [173] Sa victoire était significative parce qu'elle a réduit le nombre de démocrates du Sénat à 59, un de moins que nécessaire pour cloture pour mettre fin à un flibustier. Cela a également eu des effets psychologiques : l'importance symbolique de la perte du siège traditionnellement démocrate de Kennedy dans le Massachusetts a rendu de nombreux démocrates du Congrès préoccupés par le coût politique du projet de loi. [174] [175]

Loger

Les démocrates n'étant plus en mesure d'obtenir les 60 voix pour briser une obstruction au Sénat, le chef de cabinet de la Maison Blanche, Rahm Emanuel, a fait valoir que les démocrates devraient revenir à un projet de loi moins ambitieux, mais la présidente de la Chambre, Nancy Pelosi, a reculé, rejetant une réforme plus modérée comme « Soins pour enfants ». [176] [177]

Obama est resté insistant sur une réforme globale. La nouvelle selon laquelle Anthem en Californie avait l'intention d'augmenter les taux de cotisation pour ses patients jusqu'à 39% lui a donné une nouvelle preuve de la nécessité d'une réforme. [176] [177] Le 22 février, il a présenté une proposition « sénatoriale » pour consolider les projets de loi. [178] Il a tenu une réunion avec les chefs des deux partis le 25 février. Les démocrates ont décidé que la Chambre passerait le projet de loi du Sénat, pour éviter un autre vote du Sénat.

Les démocrates de la Chambre s'attendaient à pouvoir négocier des changements lors d'une conférence Chambre-Sénat avant d'adopter un projet de loi final. Étant donné que tout projet de loi émanant d'une conférence et différent du projet de loi du Sénat devrait être adopté par le Sénat plutôt qu'un autre obstruction républicaine, la plupart des démocrates de la Chambre ont accepté d'adopter le projet de loi du Sénat à condition qu'il soit amendé par un projet de loi ultérieur. [175] Ils ont rédigé la Loi sur la réconciliation des soins de santé et de l'éducation, qui pourrait être adoptée par le processus de réconciliation. [176] [179] [180]

Selon le Congressional Budget Act de 1974, la réconciliation ne peut pas faire l'objet d'une obstruction. Mais la réconciliation est limitée aux modifications budgétaires, c'est pourquoi la procédure n'a pas été utilisée pour adopter l'ACA en premier lieu, le projet de loi avait des réglementations intrinsèquement non budgétaires. [181] [182] Bien que le projet de loi du Sénat déjà adopté n'ait pas pu être adopté par voie de réconciliation, la plupart des demandes des démocrates de la Chambre étaient budgétaires : L'accord Medicaid concerne principalement les impôts et les dépenses. En d'autres termes, ce sont exactement les types de politiques qui conviennent bien à la réconciliation. " [179]

L'obstacle restant était un groupe pivot de démocrates pro-vie dirigés par Bart Stupak, qui étaient initialement réticents à soutenir le projet de loi. Le groupe a trouvé la possibilité d'un financement fédéral pour l'avortement suffisamment important pour justifier l'opposition. Le projet de loi du Sénat n'avait pas inclus de libellé répondant à leurs préoccupations, mais ils ne pouvaient pas aborder l'avortement dans le projet de loi sur la réconciliation car il serait non budgétaire. Au lieu de cela, Obama a publié le décret 13535, réaffirmant les principes de l'amendement Hyde. [183] ​​Cela a gagné le soutien de Stupak et des membres de son groupe et a assuré l'adoption du projet de loi. [180] [184] La Chambre a adopté le projet de loi du Sénat avec un vote de 219-212 le 21 mars 2010, avec 34 démocrates et tous les 178 républicains votant contre. [185] Le jour suivant, les républicains ont présenté une législation pour abroger le projet de loi. [186] Obama a promulgué l'ACA le 23 mars 2010. [187]

Post-adoption

Depuis le passage, les républicains ont voté pour abroger tout ou partie de la Loi sur les soins abordables plus de soixante fois. [188]

Le Tax Cuts and Jobs Act de 2017 a supprimé l'amende pour violation du mandat individuel, à partir de 2019. (L'exigence elle-même est toujours en vigueur.) [15] En 2019, le Congrès a abrogé la taxe dite « Cadillac » sur les prestations d'assurance maladie. , une taxe d'accise sur les dispositifs médicaux et la taxe sur l'assurance-maladie. [189]

Couverture

La loi a entraîné une réduction significative du nombre et du pourcentage de personnes sans assurance maladie. Le CDC a rapporté que le pourcentage de personnes sans assurance maladie est passé de 16,0 % en 2010 à 8,9 % de janvier à juin 2016. [190] Le taux de non-assurés a chuté dans chaque district du Congrès américain de 2013 à 2015. [191] Le Congrès Le Budget Office a signalé en mars 2016 qu'environ 12 millions de personnes étaient couvertes par les échanges (dont 10 millions ont reçu des subventions) et 11 millions ont été ajoutées à Medicaid. Un autre million a été couvert par le "Programme de santé de base" de l'ACA, pour un total de 24 millions. [5] Le CBO a estimé que l'ACA réduirait le nombre net de non-assurés de 22 millions en 2016, en utilisant un calcul légèrement différent pour les chiffres ci-dessus, totalisant une couverture ACA de 26 millions, moins 4 millions pour les réductions de la "couverture fondée sur l'emploi" et " couverture non collective et autre". [5]

Le département américain de la Santé et des Services sociaux (HHS) a estimé que 20,0 millions d'adultes (âgés de 18 à 64 ans) bénéficiaient d'une couverture médicale via l'ACA en février 2016 [6] De même, l'Urban Institute a découvert en 2016 que 19,2 millions d'Américains non âgés ont gagné couverture d'assurance maladie de 2010 à 2015. [192] En 2016, le CBO estimait le nombre de personnes non assurées à environ 27 millions de personnes, soit environ 10 % de la population ou 7 à 8 % hors immigrés clandestins. [5]

Les États qui ont étendu Medicaid avaient un taux de non-assurance de 7,3% en moyenne au premier trimestre de 2016, tandis que ceux qui n'avaient pas eu un taux de non-assuré de 14,1%, chez les adultes âgés de 18 à 64 ans. [193] En décembre 2016, 32 États (y compris Washington DC) avaient adopté l'extension Medicaid. [194]

Une étude de 2017 a révélé que l'ACA réduisait les disparités socioéconomiques dans l'accès aux soins de santé. [195]

L'Affordable Care Act a réduit le pourcentage d'Américains entre 18 et 64 ans qui n'étaient pas assurés de 22,3% en 2010 à 12,4% en 2016. Environ 21 millions de personnes supplémentaires sont couvertes dix ans après la promulgation de l'ACA. [196] [197] Dix ans après son adoption, des études ont montré que l'ACA avait également un effet positif sur la santé et provoquait une réduction de la mortalité. [197]

Impôts

Les taxes d'accise de la Loi sur les soins abordables ont permis de lever 16,3 milliards de dollars au cours de l'exercice 2015. 11,3 milliards de dollars provenaient d'une taxe d'accise imposée directement aux assureurs-maladie en fonction de leur part de marché. Des taxes d'accise annuelles totalisant 3 milliards de dollars ont été prélevées sur les importateurs et les fabricants de médicaments d'ordonnance.

L'impôt sur le mandat individuel était de 695 $ par personne ou de 2 085 $ par famille au minimum, atteignant jusqu'à 2,5 % du revenu du ménage (selon le plus élevé des deux). La taxe a été ramenée à 0 fin 2018. [198]

Au cours de l'exercice 2018, les mandats individuels et employeur ont rapporté 4 milliards de dollars chacun. Les taxes d'accise sur les assureurs et les fabricants de médicaments ont ajouté 18 milliards de dollars. Les surtaxes d'impôt sur le revenu ont produit 437 milliards. [199]

L'ACA a réduit les inégalités de revenus mesurées après impôts, en raison des surtaxes et des subventions de l'impôt sur le revenu. [200] Le CBO a estimé que les subventions versées en vertu de la loi en 2016 s'élevaient en moyenne à 4 240 $ par personne pour 10 millions de personnes qui les recevaient, soit environ 42 milliards de dollars. La subvention fiscale pour le marché des employeurs était d'environ 1 700 $ par personne en 2016, soit 266 milliards de dollars au total. [5]

Bourses d'assurance

En août 2016, 15 États géraient leur propre marché de l'assurance maladie. D'autres États ont soit utilisé l'échange fédéral, soit exploité en partenariat avec ou soutenu par le gouvernement fédéral. [201] En 2019, 12 États et Washington DC exploitaient leurs propres bourses. [202]

Extension de Medicaid

En décembre 2019, 37 États (dont Washington DC) avaient adopté l'extension Medicaid. [194] Les États qui ont étendu Medicaid avaient un taux de non-assurance de 7,3 % en moyenne au premier trimestre de 2016, tandis que les autres avaient un taux de non-assuré de 14,1 %, chez les adultes âgés de 18 à 64 ans. [193] Suite à la décision de la Cour suprême en 2012 , qui a estimé que les États ne perdraient pas le financement de Medicaid s'ils n'étendaient pas Medicaid dans le cadre de l'ACA, plusieurs États ont rejeté l'option. Plus de la moitié de la population nationale non assurée vivait dans ces États. [205]

Les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont estimé que le coût de l'expansion était de 6 366 $ par personne pour 2015, environ 49 % au-dessus des estimations précédentes. On estime que 9 à 10 millions de personnes ont bénéficié d'une couverture Medicaid, principalement des adultes à faible revenu. [206] La Kaiser Family Foundation a estimé en octobre 2015 que 3,1 millions de personnes supplémentaires n'étaient pas couvertes en raison d'États qui ont rejeté l'extension de Medicaid. [207]

Dans de nombreux États, les seuils de revenu étaient nettement inférieurs à 133 % du seuil de pauvreté. [208] De nombreux États n'ont pas mis Medicaid à la disposition des adultes sans enfant, quel que soit leur niveau de revenu. [209] Parce que les subventions sur les plans d'assurance d'échange n'étaient pas disponibles pour ceux en dessous du seuil de pauvreté, ces personnes n'avaient pas de nouvelles options. [210] [211] Par exemple, au Kansas, où seuls les adultes valides avec enfants et ayant un revenu inférieur à 32 % du seuil de pauvreté étaient éligibles à Medicaid, ceux dont les revenus se situaient entre 32 % et 100 % du seuil de pauvreté ( 6 250 $ à 19 530 $ pour une famille de trois personnes) n'étaient pas admissibles à la fois à Medicaid et aux subventions fédérales pour acheter une assurance. Les enfants absents, les adultes valides n'y étaient pas éligibles pour Medicaid. [205]

Des études sur l'impact des rejets d'expansion de Medicaid ont calculé que jusqu'à 6,4 millions de personnes auraient trop de revenus pour Medicaid mais ne seraient pas éligibles pour les subventions d'échange. [212] Plusieurs États ont fait valoir qu'ils ne pouvaient pas se permettre la contribution de 10 % en 2020. [213] [214] Certaines études ont suggéré que le rejet de l'expansion coûterait plus cher en raison de l'augmentation des dépenses pour les soins d'urgence non rémunérés qui, autrement, auraient été partiellement payés par Couverture Medicaid, [215]

Une étude de 2016 a révélé que les résidents du Kentucky et de l'Arkansas, qui ont tous deux étendu Medicaid, étaient plus susceptibles de recevoir des services de santé et moins susceptibles d'engager des frais d'urgence ou d'avoir du mal à payer leurs factures médicales. Les résidents du Texas, qui n'ont pas accepté l'expansion de Medicaid, n'ont pas constaté d'amélioration similaire au cours de la même période. [216] Le Kentucky a opté pour une augmentation des soins gérés, tandis que l'Arkansas a subventionné l'assurance privée. Plus tard, les gouverneurs de l'Arkansas et du Kentucky ont proposé de réduire ou de modifier leurs programmes. De 2013 à 2015, le taux de non-assurance est passé de 42 % à 14 % en Arkansas et de 40 % à 9 % au Kentucky, contre 39 % à 32 % au Texas. [217]

Une étude du DHHS de 2016 a révélé que les États qui élargissaient Medicaid avaient des primes inférieures sur les politiques d'échange, car ils avaient moins d'inscrits à faible revenu, dont la santé est en moyenne pire que celle de ceux qui ont un revenu plus élevé. [218]

En septembre 2019, le Census Bureau a signalé que les États qui ont étendu Medicaid dans le cadre de l'ACA avaient des taux de non-assurance considérablement inférieurs à ceux des États qui ne l'avaient pas fait. Par exemple, pour les adultes entre 100 % et 399 % du seuil de pauvreté, le taux de non-assurance en 2018 était de 12,7 % dans les États en expansion et de 21,2 % dans les États sans expansion.Sur les 14 États avec des taux non assurés de 10 % ou plus, 11 n'avaient pas étendu Medicaid. [204] La baisse des taux de non-assurance due à l'extension de Medicaid a élargi l'accès aux soins chez les adultes à faible revenu, les études post-ACA indiquant une amélioration de l'abordabilité, de l'accès aux médecins et des sources de soins habituelles. [219]

Une étude utilisant les données nationales de l'enquête de suivi de la réforme de la santé a déterminé que les besoins non satisfaits dus au coût et à l'incapacité de payer les factures médicales ont considérablement diminué chez les adultes à faible revenu (jusqu'à 138 % FPL) et à revenu modéré (139-199 % FPL), avec des besoins non satisfaits en raison d'une baisse des coûts d'environ 11 points de pourcentage chez les adultes à faible revenu d'ici la deuxième période d'inscription. [219] Il est important de noter que les problèmes liés aux besoins médicaux non satisfaits liés aux coûts, aux médicaments ignorés, au paiement des factures médicales et aux dépenses personnelles annuelles ont été considérablement réduits chez les adultes à faible revenu dans les États d'expansion de Medicaid par rapport aux États sans expansion. [219]

De plus, l'extension de Medicaid a entraîné une augmentation de 6,6 % des visites chez le médecin par les adultes à faible revenu, ainsi qu'une utilisation accrue des soins préventifs tels que les visites dentaires et les dépistages du cancer chez les adultes à faible revenu sans enfants. [219] Une meilleure couverture des soins de santé grâce à l'expansion de Medicaid a été constatée chez diverses populations de patients, telles que les adultes souffrant de troubles mentaux et de toxicomanie, les patients traumatisés, les patients atteints de cancer et les personnes vivant avec le VIH. [220] [221] [222] [223] Par rapport à 2011-2013, en 2014, il y a eu une réduction de 5,4 points de pourcentage du taux de non-assurés des adultes atteints de troubles mentaux (de 21,3 % à 15,9 %) et une réduction de 5,1 points de pourcentage dans le taux d'adultes non assurés souffrant de troubles liés à l'utilisation de substances (de 25,9 % à 20,8 %), les augmentations de couverture se produisant principalement par l'intermédiaire de Medicaid. [223] Le recours aux soins de santé mentale a augmenté de 2,1 points de pourcentage, passant de 43 % à 45,1 %. [223]

Parmi les patients traumatisés à l'échelle nationale, le taux de non-assurés a diminué d'environ 50 %. [220] Les patients traumatisés adultes dans des états d'expansion ont connu une réduction de 13,7 points de pourcentage des taux de non-assurés par rapport aux patients traumatisés adultes dans des états sans expansion, et une augmentation concomitante de 7,4 points de pourcentage de la sortie en réadaptation. [224] À la suite de l'expansion de Medicaid et de l'expansion de la couverture des personnes à charge, les jeunes adultes hospitalisés pour une blessure traumatique aiguë dans le Maryland ont connu une augmentation de 60 % de la réadaptation, une réduction de 25 % de la mortalité et une réduction de 29,8 % des échecs de sauvetage. [225] L'impact rapide de l'expansion de Medicaid sur les patients atteints de cancer a été démontré dans une étude utilisant le programme de surveillance, d'épidémiologie et de résultats finaux du National Cancer Institute (SEER) qui a évalué plus de 850 000 patients diagnostiqués avec un cancer du sein, du poumon, colorectal, de la prostate ou de la thyroïde. cancer de 2010 à 2014. L'étude a révélé qu'un diagnostic de cancer en 2014 était associé à une diminution absolue de 1,9 point de pourcentage et de 33,5 % relative des taux de non-assurés par rapport à un diagnostic posé entre 2010 et 2013. [222] Une autre étude, utilisant la surveillance Les données du programme SEER (Epidemiology, and End Results) de 2010 à 2014, ont révélé que l'expansion de Medicaid était associée à une augmentation nette de 6,4 % des diagnostics à un stade précoce (in situ, local ou régional) de tous les cancers combinés. [226]

Les données du projet de surveillance médicale des Centers for Disease and Prevention (CDC) ont démontré qu'entre 2009 et 2012, environ 18 % des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) qui recevaient activement un traitement contre le VIH n'étaient pas assurées [227] et qu'au moins 40 % des Les adultes infectés par le VIH recevant un traitement étaient assurés par Medicaid et/ou Medicare, des programmes auxquels ils ne pouvaient prétendre qu'une fois que leur maladie était suffisamment avancée pour être couverte en tant qu'invalidité par la sécurité sociale. [227] La ​​couverture Medicaid élargie des PVVIH a été positivement associée à des résultats de santé tels que la suppression virale, la rétention des soins, les taux d'hospitalisation et la morbidité au moment de l'hospitalisation. [221] Une analyse des données de l'enquête du système de surveillance des facteurs de risque comportemental (BRFSS) a révélé une augmentation annuelle de 2,8 % des taux de suppression virale parmi toutes les PVVIH de 2010 à 2015 en raison de l'expansion de Medicaid. [228] Au Nebraska, les PVVIH nouvellement couvertes par l'expansion de Medicaid en 2013-14 étaient quatre fois plus susceptibles d'être supprimées viralement que les PVVIH qui étaient éligibles mais n'étaient pas assurées. [228] En tant qu'un des premiers à avoir adopté l'expansion de Medicaid, le Massachusetts a constaté un taux de suppression virale de 65 % parmi toutes les PVVIH et un taux de 85 % parmi les personnes retenues dans les soins de santé en 2014, tous deux nettement supérieurs à la moyenne nationale. [228]

Une analyse des données de sortie des hôpitaux de 2012 à 2014 dans quatre États d'expansion de Medicaid et deux États de non-expansion a révélé que les hospitalisations de PVVIH non assurés sont passées de 13,7% à 5,5% dans les quatre États d'expansion et sont passées de 14,5% à 15,7% dans les deux non -états d'expansion. [229] Il est important de noter que les PVVIH non assurés étaient 40 % plus susceptibles de mourir à l'hôpital que les PVVIH assurés. [229] D'autres résultats de santé notables associés à l'expansion de Medicaid incluent des taux de surveillance de la glycémie améliorés pour les patients diabétiques, un meilleur contrôle de l'hypertension et des taux réduits de morbidité postopératoire majeure. [230]

Une étude de juillet 2019 du National Bureau of Economic Research (NBER) a indiqué que les États adoptant l'expansion de Medicaid présentaient des réductions statistiquement significatives des taux de mortalité. [231] D'après cette étude, les États qui ont pris l'expansion de Medicaid « ont sauvé la vie d'au moins 19 200 adultes âgés de 55 à 64 ans au cours de la période de quatre ans allant de 2014 à 2017 ». [232] En outre, 15 600 personnes âgées sont décédées prématurément dans les États qui n'ont pas adopté l'expansion de Medicaid au cours de ces années, selon la recherche du NBER. « Les impacts salvateurs de l'expansion de Medicaid sont importants : une réduction estimée de 39 à 64 % des taux de mortalité annuels pour les personnes âgées bénéficiant d'une couverture. » [232]

Frais d'assurance

Les dépenses nationales de santé ont augmenté plus rapidement que le revenu national avant (2009-2013 : 3,73%) et après (2014-2018 : 4,82%) l'entrée en vigueur des principales dispositions de l'ACA. [233] Les prix des primes ont considérablement augmenté avant et après. Par exemple, une étude publiée en 2016 a révélé que l'augmentation moyenne des primes demandées en 2017 parmi les non-fumeurs de 40 ans était d'environ 9 %, selon une analyse de 17 villes, bien que Blue Cross Blue Shield ait proposé des augmentations de 40 % en Alabama. et 60 pour cent au Texas. [234] Cependant, une partie ou la totalité de ces coûts ont été compensés par des crédits d'impôt. Par exemple, la Kaiser Family Foundation a indiqué que pour le deuxième « plan Argent » le moins cher, un non-fumeur de 40 ans gagnant 30 000 $ par an paierait effectivement le même montant en 2017 qu'en 2016 (environ 208 $/mois ) après le crédit d'impôt, malgré une forte augmentation du prix catalogue. Cela était cohérent à l'échelle nationale. En d'autres termes, les subventions ont augmenté en même temps que le prix majoré, compensant entièrement les augmentations pour les inscrits éligibles aux subventions. [235]

Les augmentations du coût des primes sur le marché des employeurs se sont modérées après 2009. Par exemple, les primes de soins de santé pour les personnes couvertes par les employeurs ont augmenté de 69 % de 2000 à 2005, mais seulement de 27 % de 2010 à 2015 [7] avec seulement une augmentation de 3 % par rapport à 2015. à 2016. [236] De 2008 à 2010 (avant l'adoption de l'ACA), les primes d'assurance maladie ont augmenté en moyenne de 10 % par an. [237]

Plusieurs études ont révélé que la crise financière et la récession qui l'accompagnait ne pouvaient pas expliquer l'intégralité du ralentissement et que les changements structurels partageaient probablement au moins une partie du crédit. [238] [239] [240] [241] Une étude de 2013 a estimé que les changements apportés au système de santé étaient responsables d'environ un quart de la récente réduction de l'inflation. [242] [ éclaircissements nécessaires ] Paul Krawzak a affirmé que même si le contrôle des coûts réussissait à réduire le montant dépensé pour les soins de santé, de tels efforts à eux seuls pourraient être insuffisants pour compenser le fardeau à long terme imposé par les changements démographiques, en particulier la croissance de la population bénéficiant de Medicare. [243]

Dans une revue de 2016, Barack Obama a affirmé que de 2010 à 2014, la croissance annuelle moyenne des dépenses réelles de Medicare par inscrit était négative, en baisse par rapport à une moyenne de 4,7% par an de 2000 à 2005 et de 2,4% par an de 2006 à 2010 de la même manière, la croissance moyenne réelle par adhérent des dépenses d'assurance privée a été de 1,1 % par an sur la période, contre une moyenne de 6,5 % de 2000 à 2005 et de 3,4 % de 2005 à 2010. [244]

Franchises et quotes-parts

Un facteur contribuant à la modération du coût des primes était que l'assuré faisait face à des franchises, des quotes-parts et des montants maximums plus élevés. En outre, de nombreux employés ont choisi de combiner un compte d'épargne santé avec des plans de franchise plus élevés, ce qui rend l'impact net de l'ACA difficile à déterminer avec précision.

Pour le marché collectif (assurance employeur), une enquête de 2016 a révélé que :

  • Les franchises ont augmenté de 63 % de 2011 à 2016, tandis que les primes ont augmenté de 19 % et les revenus des travailleurs ont augmenté de 11 %.
  • En 2016, 4 travailleurs sur 5 avaient une franchise d'assurance, qui s'élevait en moyenne à 1 478 $. Pour les entreprises de moins de 200 employés, la franchise s'élevait en moyenne à 2 069 $.
  • Le pourcentage de travailleurs ayant une franchise d'au moins 1 000 $ est passé de 10 % en 2006 à 51 % en 2016. Le chiffre de 2016 est passé à 38 % après prise en compte des cotisations patronales. [245]

Pour le marché hors groupe, dont les deux tiers sont couverts par les bourses ACA, une enquête sur les données de 2015 a révélé que :

  • 49 % avaient des franchises individuelles d'au moins 1 500 $ (3 000 $ pour la famille), contre 36 % en 2014.
  • De nombreux inscrits à un échange ont droit à des subventions de partage des coûts qui réduisent leur franchise nette.
  • Alors qu'environ 75 % des inscrits étaient « très satisfaits » ou « plutôt satisfaits » de leur choix de médecins et d'hôpitaux, seuls 50 % étaient aussi satisfaits de leur franchise annuelle.
  • Alors que 52% des personnes couvertes par les bourses ACA se sentaient "bien protégées" par leur assurance, sur le marché des groupes, 63% se sentaient ainsi. [246]

Résultats pour la santé

Selon une étude de 2014, l'ACA a probablement évité environ 50 000 décès évitables de patients entre 2010 et 2013. [247] Himmelstein et Woolhandler ont écrit en janvier 2017 qu'un recul de l'expansion de Medicaid d'ACA à lui seul causerait environ 43 956 décès par an. [248]

Selon la Kaiser Foundation, l'expansion de Medicaid dans les autres États couvrirait jusqu'à 4,5 millions de personnes. [249] Une étude de 2021 a révélé une baisse significative des taux de mortalité dans les États qui ont opté pour le programme d'expansion de Medicaid par rapport aux États qui ne l'ont pas fait. L'étude a rapporté que les décisions des États de ne pas étendre Medicaid ont entraîné environ 15 600 décès supplémentaires de 2014 à 2017. [250] [251]

L'expansion de la couverture des personnes à charge (DCE) dans le cadre de l'ACA a eu un effet démontrable sur divers paramètres de santé des jeunes adultes, un groupe avec un niveau historiquement bas de couverture d'assurance et d'utilisation des soins. [252] De nombreuses études ont montré que le groupe d'âge cible bénéficiait d'une assurance maladie privée par rapport à un groupe plus âgé après la mise en œuvre de la politique, avec une amélioration concomitante du fait d'avoir une source de soins habituelle, une réduction des frais dépenses médicales, réduction de la fréquence des visites aux services d'urgence, augmentation de 3,5 % des hospitalisations et augmentation de 9 % des hospitalisations avec diagnostic psychiatrique, augmentation de 5,3 % de l'utilisation des soins de santé mentale spécialisés par les personnes atteintes d'une maladie mentale probable, augmentation de 4 % des déclarations excellentes santé mentale, et une augmentation de 1,5 à 6,2 % des déclarations d'excellente santé physique. [252] Des études ont également montré que le DCE était associé à des améliorations dans la prévention, la détection et le traitement du cancer chez les jeunes patients adultes. [226] [253] Une étude portant sur 10 010 femmes âgées de 18 à 26 ans identifiées lors de l'enquête nationale sur la santé 2008-12 a révélé que la probabilité d'initiation et d'achèvement de la vaccination contre le VPH augmentait de 7,7 et 5,8 points de pourcentage respectivement en comparant avant et après le 1er octobre. , 2010. [253] Une autre étude utilisant les données de la National Cancer Database (NCDB) de 2007 à 2012 a révélé une diminution de 5,5 points de pourcentage du diagnostic de cancer du col de l'utérus à un stade avancé (stades III/IV) chez les femmes âgées de 21 à 25 ans après la DCE, et une diminution globale de 7,3 points de pourcentage du diagnostic à un stade avancé par rapport aux personnes âgées de 26 à 34 ans. [226] Une étude utilisant les données du programme SEER de 2007 à 2012 a révélé une augmentation de 2,7 points de pourcentage du diagnostic au stade I de la maladie chez les patients âgés de 19 à 25 ans par rapport à ceux âgés de 26 à 34 ans pour tous les cancers combinés. [226] Des études axées sur le traitement du cancer après la DCE ont révélé une augmentation de 12,8 points de pourcentage de la réception d'un traitement préservant la fertilité chez les patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus âgées de 21 à 25 ans et une augmentation globale de 13,4 points de pourcentage par rapport à celles âgées de 26 à 34 ans, ainsi que comme une probabilité accrue que les patients âgés de 19 à 25 ans atteints d'un cancer colorectal de stade IIB-IIIC reçoivent une chimiothérapie adjuvante en temps opportun par rapport à ceux âgés de 27 à 34 ans. [226]

Deux 2018 JAMA des études ont révélé que le programme de réduction des réadmissions à l'hôpital (HRRP) était associé à une mortalité accrue après la sortie des patients hospitalisés pour une insuffisance cardiaque et une pneumonie. [254] [255] [256] Un 2019 JAMA L'étude a révélé que l'ACA réduisait l'utilisation des services d'urgence et des hôpitaux par les personnes non assurées. [257] Plusieurs études ont indiqué que l'augmentation de la mortalité à 30 jours, 90 jours et 1 an après la sortie des patients atteints d'insuffisance cardiaque peut être attribuée au « jeu du système » par des systèmes de triage inappropriés dans les services d'urgence, l'utilisation de séjours d'observation lorsque les admissions sont justifiées, et le retard de la réadmission au-delà du 30e jour après la sortie, des stratégies qui peuvent réduire les taux de réadmission au détriment de la qualité des soins et de la survie des patients. [258] Il a également été démontré que le HRRP pénalisait de manière disproportionnée les hôpitaux bénéficiant d'un filet de sécurité qui desservaient principalement les patients à faible revenu. [259] Une étude de 2020 réalisée par des économistes du Département du Trésor dans le Revue trimestrielle d'économie à l'aide d'un essai contrôlé randomisé (l'IRS a envoyé des lettres à certains contribuables notant qu'ils avaient payé une amende pour ne pas avoir souscrit à une assurance maladie, mais pas à d'autres contribuables) a constaté que sur deux ans, l'obtention d'une assurance maladie réduisait la mortalité de 12%. [260] [261] L'étude a conclu que les lettres, envoyées à 3,9 millions de personnes, auraient pu sauver 700 vies. [260]

Un 2020 JAMA L'étude a révélé que l'expansion de Medicare dans le cadre de l'ACA était associée à une incidence réduite du cancer du sein à un stade avancé, indiquant que l'accessibilité de Medicaid a conduit à une détection précoce du cancer du sein et à des taux de survie plus élevés. [262] Des études récentes ont également attribué à l'expansion de Medicaid une augmentation de l'utilisation des médicaments de sevrage tabagique, du dépistage du cancer du col de l'utérus et de la coloscopie, ainsi qu'une augmentation du pourcentage de diagnostics à un stade précoce de tous les cancers et du taux de chirurgie du cancer pour patients à faible revenu. [263] [264] Ces études incluent une augmentation de 2,1% de la probabilité de sevrage tabagique dans les états d'expansion de Medicaid par rapport aux états de non-expansion, une augmentation de 24% de l'utilisation de médicaments de sevrage tabagique en raison de l'augmentation des prescriptions de sevrage tabagique financées par Medicaid, un Augmentation de 27,7% du taux de dépistage du cancer colorectal dans le Kentucky suite à l'expansion de Medicaid avec une amélioration concomitante de la survie au cancer colorectal, et une augmentation de 3,4% de l'incidence du cancer suite à l'expansion de Medicaid qui a été attribuée à une augmentation des diagnostics à un stade précoce. [263]

Les interventions de transition des soins et les modèles de paiement alternatifs dans le cadre de l'ACA se sont également révélés prometteurs pour améliorer les résultats en matière de santé. [265] [266] Il a été démontré que les rendez-vous avec un fournisseur de soins après la sortie et les interventions de suivi téléphonique réduisent les taux de réadmission à 30 jours chez les patients hospitalisés en médecine générale. [265] Des réductions des taux de réadmission à 60, 90 et 180 jours après la sortie dues aux interventions de transition des soins ont également été démontrées, et une réduction de la mortalité à 30 jours a été suggérée. [265] Il a été démontré que les faisceaux d'arthroplastie totale dans le cadre de l'initiative de paiements groupés pour l'amélioration des soins réduisent les sorties vers les établissements de réadaptation pour patients hospitalisés et les établissements de soins post-aigus, réduisent la durée de séjour à l'hôpital de 18 % sans sacrifier la qualité des soins et réduisent le taux de réadmissions pour arthroplastie totale, dont la moitié étaient dues à des complications chirurgicales. [266] Le programme d'achat basé sur la valeur hospitalière de Medicaid a également montré le potentiel d'améliorer les résultats pour la santé, les premières études faisant état d'effets positifs et significatifs sur le score total d'expérience du patient, les taux de réadmission à 30 jours, les incidences de pneumonie et d'escarres, et Taux de mortalité à 30 jours pour la pneumonie. [267] Il a été démontré que le modèle de paiement et de soins à domicile centré sur le patient (PCMH), une approche en équipe de la gestion de la santé de la population qui stratifie les patients en fonction du risque et fournit une gestion des soins et une sensibilisation ciblées aux patients à haut risque, améliore le diabète. résultats. [268] Un programme de démonstration généralisé du PCMH axé sur le diabète, connu sous le nom de Chronic Care Initiative dans le Commonwealth de Pennsylvanie, a révélé des améliorations statistiquement significatives dans les tests A1C, les tests LDL-C, le dépistage et la surveillance de la néphropathie et les examens oculaires, avec une réduction associée dans les visites aux services d'urgence toutes causes confondues, les visites aux services d'urgence sensibles aux soins ambulatoires, les visites ambulatoires à des spécialistes et un taux plus élevé de visites ambulatoires aux fournisseurs de soins primaires. [268] Dans l'ensemble, l'ACA a amélioré la couverture et les soins du diabète, une partie importante des 3,5 millions d'adultes américains non assurés âgés de 18 à 64 ans atteints de diabète en 2009-2010 bénéficiant probablement d'une couverture et d'avantages tels que la réduction de l'écart de couverture Medicaid Part D pour l'insuline. [269] 2,3 millions des quelque 4,6 millions de personnes âgées de 18 à 64 ans atteintes de diabète non diagnostiqué en 2009-2010 ont peut-être également eu accès à des soins préventifs gratuits en raison de l'article 2713 de l'ACA, qui interdit le partage des coûts pour les services préventifs des États-Unis. Services recommandés par le groupe de travail de catégorie A ou B, tels que les dépistages du diabète. [269]

Impact distributif

En mars 2018, le CBO a rapporté que l'ACA avait réduit les inégalités de revenus en 2014, affirmant que la loi a conduit les quintiles inférieur et deuxième (les 40 % inférieurs) à recevoir respectivement en moyenne 690 $ et 560 $ supplémentaires, tout en plaçant les ménages dans le 1 % supérieur. de payer 21 000 $ supplémentaires en raison principalement de l'impôt sur le revenu net des investissements et de l'impôt supplémentaire sur l'assurance-maladie. La loi imposait relativement peu de charge aux ménages du quintile supérieur (20 % supérieur) en dehors des 1 % supérieurs. [dix]

Déficit fédéral

Estimations du CBO sur les revenus et l'impact sur le déficit

Le CBO a rapporté dans plusieurs études que l'ACA réduirait le déficit et que son abrogation augmenterait le déficit, principalement en raison de l'élimination des réductions de remboursement de Medicare.[8] [9] L'estimation globale du CBO de 2011 prévoyait une réduction du déficit net de plus de 200 milliards de dollars au cours de la période 2012-2021 : [9] [270] elle a calculé que la loi entraînerait des dépenses totales de 604 milliards de dollars compensées par 813 milliards de dollars des recettes totales, ce qui a entraîné une réduction du déficit net de 210 milliards de dollars. [9] Le CBO a prédit séparément que, bien que la plupart des dispositions relatives aux dépenses ne commencent pas avant 2014, [271] [272] les revenus dépasseraient les dépenses au cours des années suivantes. [273] Le CBO a affirmé que le projet de loi « réduirait considérablement la croissance des taux de paiement de Medicare pour la plupart des services, imposerait une taxe d'accise sur les régimes d'assurance avec des primes relativement élevées et apporterait diverses autres modifications au code fiscal fédéral, Medicare, Medicaid et d'autres programmes. " [274] — prolongeant finalement la solvabilité du fonds fiduciaire Medicare de huit ans. [275]

Cette estimation a été faite avant la décision de la Cour suprême qui a permis aux États de se retirer de l'expansion de Medicaid, renonçant ainsi au financement fédéral connexe. Le CBO et la JCT ont par la suite mis à jour la projection budgétaire, estimant que l'impact de la décision réduirait l'estimation des coûts des dispositions de couverture d'assurance de 84 milliards de dollars. [276] [277] [278]

Le CBO prévoyait en juin 2015 que l'abrogation de l'ACA augmenterait le déficit entre 137 et 353 milliards de dollars sur la période 2016-2025, en fonction de l'impact des effets de rétroaction macroéconomique. Le CBO a également prévu que l'abrogation de l'ACA entraînerait probablement une augmentation du PIB de 0,7% en moyenne au cours de la période 2021-2025, principalement en augmentant l'offre de main-d'œuvre. [8]

Bien que le CBO ne fournisse généralement pas d'estimations de coûts au-delà de la période de projection budgétaire de 10 ans en raison du degré d'incertitude impliqué dans la projection, il a décidé de le faire dans ce cas à la demande des législateurs, et a estimé une réduction du déficit de la deuxième décennie de 1,2 billion de dollars. [274] [279] Le CBO a prédit une réduction du déficit autour d'un large éventail d'un demi pour cent du PIB au cours des années 2020 tout en avertissant qu'"un large éventail de changements pourrait se produire". [280]

En 2017, le CBO a estimé que l'abrogation du mandat individuel à elle seule réduirait le déficit sur 10 ans de 338 milliards de dollars. [281]

Opinions sur les projections du CBO

Les estimations de coûts du CBO ont été critiquées car elles excluaient les effets d'une législation potentielle qui augmenterait les paiements de Medicare de plus de 200 milliards de dollars de 2010 à 2019. [282] [283] [284] question distincte qui aurait existé avec ou sans ACA. [285] [286] [287] Le Center on Budget and Policy Priorities a objecté que le Congrès avait un bon dossier de mise en œuvre des économies de Medicare. Selon leur étude, le Congrès a donné suite à la mise en œuvre de la grande majorité des dispositions adoptées au cours des 20 dernières années pour produire des économies d'assurance-maladie, mais pas la solution de doc. [288] [289] Le correctif doc est devenu obsolète en 2015 lorsque la disposition sur les économies a été supprimée, supprimant définitivement cette restriction des dépenses. [290]

L'économiste de la santé Uwe Reinhardt a écrit : « Les règles rigides et artificielles en vertu desquelles le Congressional Budget Office doit évaluer les projets de loi ne peuvent malheureusement pas produire les meilleures prévisions impartiales de l'impact budgétaire probable de toute législation. » [291] Douglas Holtz-Eakin a allégué que le projet de loi augmenterait le déficit de 562 milliards de dollars parce que, a-t-il soutenu, il prévoyait les revenus et reportait les bénéfices. [292]

Scheiber et Cohn ont rejeté les évaluations critiques de l'impact de la loi sur le déficit, arguant que les prévisions étaient biaisées en faveur d'une sous-estimation de la réduction du déficit. Ils ont noté, par exemple, qu'il est plus facile de comptabiliser le coût de niveaux définis de subventions à un nombre spécifié de personnes que de comptabiliser les économies réalisées grâce aux soins de santé préventifs, et que le CBO avait l'habitude de surestimer les coûts et de sous-estimer les économies de la législation sur la santé. [293] [294] déclarant que « des innovations dans la prestation des soins médicaux, comme une plus grande utilisation des dossiers médicaux électroniques [295] et des incitations financières pour une meilleure coordination des soins entre les médecins, produiraient des économies substantielles tout en ralentissant la montée incessante des soins médicaux. Mais le CBO ne tiendrait pas compte de telles économies dans ses calculs, car les innovations n'avaient pas vraiment été essayées à si grande échelle ou de concert les unes avec les autres - et cela signifiait qu'il n'y avait pas beaucoup de données solides pour prouver que les économies se matérialiseraient ." [293]

En 2010, David Walker a déclaré que les estimations du CBO n'étaient probablement pas exactes, car elles étaient basées sur l'hypothèse que la loi ne changerait pas. [296]

Mandat employeur et travail à temps partiel

Le mandat employeur s'applique aux employeurs de plus de cinquante personnes où l'assurance maladie n'est fournie qu'aux travailleurs à temps plein. [297] Les critiques ont prétendu que cela créait une incitation perverse à embaucher plutôt des travailleurs à temps partiel. [298] [299] Cependant, entre mars 2010 et 2014, le nombre d'emplois à temps partiel a diminué de 230 000 tandis que le nombre d'emplois à temps plein a augmenté de deux millions. [300] [301] Dans le secteur public, les emplois à temps plein se sont transformés en emplois à temps partiel beaucoup plus que dans le secteur privé. [300] [302] Une étude de 2016 n'a trouvé que des preuves limitées que l'ACA avait augmenté l'emploi à temps partiel. [303]

Plusieurs entreprises et l'État de Virginie ont ajouté un plafond de 29 heures par semaine pour leurs employés à temps partiel, [304] [ source peu fiable ? ] [305] [ source peu fiable ? ] pour refléter la définition de 30 heures ou plus pour un travailleur à temps plein. [297] En 2013, peu d'entreprises avaient réorienté leurs effectifs vers davantage d'heures à temps partiel (4 % dans une enquête de la Federal Reserve Bank de Minneapolis). [299] L'évolution des heures de travail [306] et la reprise après la Grande Récession sont en corrélation avec le passage du travail à temps partiel au travail à temps plein. [307] [308] D'autres impacts confondants incluent le fait que l'assurance maladie aide à attirer et à retenir les employés, augmente la productivité et réduit l'absentéisme et réduit les coûts de formation et d'administration correspondants d'une main-d'œuvre plus petite et plus stable. [299] [306] [309] Relativement peu d'entreprises emploient plus de 50 salariés [299] et plus de 90 % d'entre elles proposaient déjà une assurance. [310]

La plupart des analystes des politiques (de droite comme de gauche) ont critiqué la disposition relative au mandat de l'employeur. [298] [310] Ils ont fait valoir que les incitations perverses concernant les heures à temps partiel, même si elles ne modifiaient pas les plans existants, étaient réelles et dommageables [311] [312] que le coût marginal élevé du 50e travailleur pour les entreprises pourrait limiter croissance des entreprises [313] que les coûts de déclaration et d'administration ne valaient pas les coûts de maintien des régimes des employeurs [311] [312] et a noté que le mandat de l'employeur n'était pas essentiel pour maintenir des pools de risques adéquats. [314] [315] La disposition a suscité une vive opposition des intérêts commerciaux et de certains syndicats qui n'ont pas obtenu d'exemptions. [312] [316]

Hôpitaux

De début 2010 à novembre 2014, 43 hôpitaux des zones rurales ont fermé. Les critiques ont affirmé que la nouvelle loi avait causé ces fermetures. De nombreux hôpitaux ruraux ont été construits grâce aux fonds de la loi Hill-Burton de 1946. Certains de ces hôpitaux ont rouvert comme d'autres établissements médicaux, mais seul un petit nombre exploitait des salles d'urgence (ER) ou des centres de soins d'urgence. [317]

Entre janvier 2010 et 2015, un quart des médecins des urgences ont déclaré avoir constaté une augmentation importante du nombre de patients, tandis que près de la moitié avaient constaté une augmentation plus faible. Sept médecins des urgences sur dix ont affirmé qu'ils n'avaient pas les ressources nécessaires pour faire face à de fortes augmentations du nombre de patients. Le facteur le plus important dans l'augmentation du nombre de patients aux urgences était l'insuffisance des prestataires de soins primaires pour gérer le plus grand nombre d'assurés. [318]

Plusieurs grands assureurs ont formé des ACO. De nombreux hôpitaux ont fusionné et acheté des cabinets médicaux, équivalant à une consolidation importante de l'industrie des prestataires. L'augmentation de la part de marché leur a donné plus de poids auprès des assureurs et réduit les options de soins aux patients. [108]

Conséquences économiques

Le CBO a estimé en juin 2015 que l'abrogation de l'ACA :

  • Diminution du PIB à court terme, car les dépenses publiques (sur les subventions) n'ont été que partiellement remplacées par les dépenses des bénéficiaires.
  • Augmenter l'offre de main-d'œuvre et la rémunération globale d'environ 0,8 et 0,9 % sur la période 2021-2025. Le CBO a cité l'éligibilité élargie de l'ACA à Medicaid et les subventions et crédits d'impôt qui augmentent avec le revenu comme dissuasifs au travail. période –2025.
  • Supprimer les taux d'imposition plus élevés sur les revenus du capital, encourageant ainsi l'investissement, augmentant le stock de capital et la production à long terme. [8]

En 2015, le Centre progressif de recherche économique et politique n'a trouvé aucune preuve que les entreprises réduisaient les heures de travail pour éviter les exigences de l'ACA [319] pour les employés travaillant plus de 30 heures par semaine. [320]

Le CBO a estimé que l'ACA réduirait légèrement la taille de la main-d'œuvre et le nombre d'heures travaillées, car certains ne seraient plus liés aux employeurs pour leur assurance. Jonathan Cohn a affirmé que le principal effet de l'ACA sur l'emploi était d'alléger le blocage de l'emploi [321] et que le seul impact significatif de la réforme sur l'emploi était la retraite de ceux qui travaillaient uniquement pour rester assurés. [322]

Les opinions publiques sont devenues de plus en plus négatives en réaction aux plans spécifiques discutés lors du débat législatif en 2009 et 2010. L'approbation variait selon le parti, la race et l'âge. Certains éléments ont été plus largement favorisés (conditions préexistantes) ou opposés (mandat individuel).

Dans un sondage de 2010, 62 % des répondants ont déclaré qu'ils pensaient qu'ACA « augmenterait le montant d'argent qu'ils dépensent personnellement pour les soins de santé », 56 % ont déclaré que le projet de loi « implique trop le gouvernement dans les soins de santé », et 19 % ont déclaré qu'ils pensaient qu'eux et leurs familles seraient mieux lotis avec la loi. [323] D'autres sondages ont révélé que les gens craignaient que la loi coûterait plus que prévu et ne ferait pas assez pour contrôler les coûts. [324]

Dans un sondage de 2012, 44% ont soutenu la loi, avec 56% contre. Par 75 % des démocrates, 27 % des indépendants et 14 % des républicains étaient favorables à la loi. 82 % étaient en faveur d'interdire aux compagnies d'assurance de refuser la couverture aux personnes ayant des conditions préexistantes, 61 % étaient en faveur de permettre aux enfants de rester sous l'assurance de leurs parents jusqu'à l'âge de 26 ans, 72 % étaient en faveur d'exiger des entreprises de plus de 50 employés qu'elles fournissent une assurance pour leurs employés, et 39 % ont soutenu le mandat individuel de posséder une assurance ou de payer une pénalité. Par affiliation à un parti, 19 % des républicains, 27 % des indépendants et 59 % des démocrates étaient en faveur du mandat. [325] D'autres sondages ont montré des dispositions supplémentaires bénéficiant d'un soutien majoritaire, notamment les échanges, la mise en commun des petites entreprises et des personnes non assurées avec d'autres consommateurs et l'octroi de subventions. [326] [327]

Certains opposants pensaient que la réforme n'allait pas assez loin : un sondage de 2012 indiquait que 71 % des opposants républicains la rejetaient dans l'ensemble, tandis que 29 % pensaient qu'elle n'allait pas assez loin. des opposants démocrates, 49 % l'ont globalement rejeté et 51 % en voulaient plus. [325]

En juin 2013, une majorité du public (52 à 34 %) a indiqué qu'elle souhaitait que « le Congrès mette en œuvre ou modifie la loi plutôt que de l'abroger ». [328] Après que la Cour suprême a confirmé le mandat individuel, un sondage de 2012 a conclu que « la plupart des Américains (56%) veulent voir les critiques de la loi sur les soins de santé du président Obama abandonner les efforts pour la bloquer et passer à d'autres problèmes nationaux ». [329]

En octobre 2013, environ 40 % étaient en faveur tandis que 51 % étaient contre. [330] [331] Environ 29% des Blancs ont approuvé la loi, contre 61% des Hispaniques et 91% des Afro-Américains. [332] Une solide majorité de personnes âgées s'y oppose et une solide majorité de moins de quarante ans y sont favorables. [333]

Un sondage de 2014 a rapporté que 26% des Américains soutiennent l'ACA. [334] Un sondage ultérieur de 2014 a indiqué que 48,9 % des répondants avaient une opinion défavorable de l'ACA contre 38,3 % qui avaient une opinion favorable (sur plus de 5 500 personnes). [335] Un autre a estimé que 8 % des répondants ont convenu que la Loi sur les soins abordables « fonctionne bien telle qu'elle est ». [336] Fin 2014, un sondage Rasmussen rapportait Abrogation : 30 %, Laisser tel quel : 13 %, Améliorer : 52 %. [337]

En 2015, un sondage a rapporté que 47% des Américains ont approuvé la loi sur les soins de santé. C'était la première fois qu'un sondage majeur indiquait que plus de répondants approuvaient que désapprouvaient. [338] Un sondage de décembre 2016 a rapporté que : a) 30 % voulaient étendre ce que fait la loi b) 26 % voulaient abroger la loi entière c) 19 % voulaient aller de l'avant avec la mise en œuvre de la loi telle qu'elle est et d) 17 % voulaient réduire ce que fait la loi, le reste étant indécis. [339]

Sondages distincts de Fox News et NBC/WSJ, toutes deux prises en janvier 2017, indiquaient que plus de personnes voyaient la loi d'un œil favorable que ne l'avaient fait pour la première fois. L'une des raisons de l'amélioration de la popularité de la loi est que les démocrates qui s'y étaient opposés (beaucoup préfèrent encore "L'assurance-maladie pour tous") ont changé de position parce que l'ACA était menacée d'abrogation. [340] Un autre sondage de janvier 2017 a indiqué que 35 % des personnes interrogées pensaient qu'« Obamacare » et « l'Affordable Care Act » étaient différents ou ne le savaient pas. (Envi aucun remplacement n'a été adopté", les démocrates étant beaucoup plus susceptibles (79 %) de savoir ce fait que les républicains (47 %). [341] Une étude de 2017 a révélé que l'expérience personnelle des programmes d'assurance-maladie publique a conduit à un plus grand soutien à la Loi sur les soins abordables, surtout parmi les républicains et les électeurs peu informés. [342]

"Obamacare"

Le terme « Obamacare » a été inventé à l'origine par les opposants comme péjoratif. Selon les recherches d'Elspeth Reeve, l'expression a été utilisée au début de 2007, généralement par des auteurs décrivant la proposition du candidat d'étendre la couverture des personnes non assurées. [343] Le terme a officiellement émergé en mars 2007 lorsque la lobbyiste des soins de santé Jeanne Schulte Scott a écrit : , et un 'Hillary-care' totalement repensé et remodelé des années 1990". [344] [345] En mai 2007, Mitt Romney l'a introduit dans le discours politique, en disant : « Comment pouvons-nous assurer ces personnes sans augmenter les impôts et sans que le gouvernement prenne en charge les soins de santé ? Et laissez-moi vous dire, si nous ne le faisons pas, les démocrates le feront. Si les démocrates le font, ce sera la médecine socialisée, ce sera les soins gérés par le gouvernement. Ce sera ce qu'on appelle Hillarycare ou Barack Obamacare, Ou peu importe comment tu veux l'appeler." [344]

À la mi-2012, Obamacare était devenu le terme familier utilisé à la fois par les partisans et les opposants. [343] Obama a approuvé le surnom en disant : « Je n'ai aucun problème avec les gens qui disent qu'Obama s'en soucie. Je m'en soucie. [346]

Erreur commune

"Panneaux de la mort"

Le 7 août 2009, Sarah Palin a créé le terme « groupes de décès » pour décrire les groupes qui décideraient si les patients malades étaient « dignes » de soins médicaux. [347] Le « panel de la mort » a fait référence à deux allégations concernant les premières ébauches.

L'une était qu'en vertu de la loi, les personnes âgées pouvaient se voir refuser des soins en raison de leur âge [348] et l'autre que le gouvernement conseillerait aux personnes âgées de mettre fin à leurs jours au lieu de recevoir des soins. La base apparente de ces réclamations était la mise en place d'un comité consultatif indépendant sur les paiements (IPAB). [349] L'IPAB a reçu le pouvoir de recommander des changements économiques à Medicare en facilitant l'adoption de traitements rentables et de mesures de recouvrement des coûts lorsque les niveaux de dépenses statutaires ont été dépassés au cours d'une période de trois ans donnée. En fait, il était interdit au Conseil de recommander des changements qui réduiraient les paiements avant 2020, et il lui était interdit de recommander des changements dans les primes, les prestations, l'admissibilité et les impôts, ou d'autres changements qui entraîneraient un rationnement. [350] [351]

L'autre question connexe concernait la consultation sur la planification préalable des soins : une section de la proposition de réforme de la Chambre aurait remboursé les médecins pour les consultations demandées par les patients aux bénéficiaires de Medicare sur la planification de la santé de fin de vie (qui est couverte par de nombreux régimes privés), permettant patients de préciser, sur demande, le type de soins qu'ils souhaitent recevoir. [352] La disposition n'était pas incluse dans l'ACA. [353]

En 2010, le Pew Research Center a rapporté que 85% des Américains connaissaient cette affirmation et 30% la croyaient vraie, étayée par trois sondages contemporains. [354] L'allégation a été nommée « Mensonge de l'année » de PolitiFact en 2009 [347] [355] l'un des « whoppers » de FactCheck.org [356] [357] et le terme le plus scandaleux par l'American Dialect Society. [358] AARP a décrit de telles rumeurs comme « truffées de distorsions grossières et même cruelles ». [359]

Membres du Congrès

L'ACA exige des membres du Congrès et de leur personnel qu'ils obtiennent une assurance maladie via un échange ou un autre programme approuvé par la loi (tel que Medicare), au lieu d'utiliser l'assurance offerte aux employés fédéraux (le Federal Employees Health Benefits Program). [360] [361]

Immigrants illégaux

L'ACA refuse explicitement les subventions d'assurance aux "étrangers non autorisés (illégaux)". [55] [56] [362]

Echange "spirale de la mort"

Les opposants ont affirmé que combiner une couverture immédiate sans aucune disposition pour les conditions préexistantes conduirait les gens à attendre pour être assurés jusqu'à ce qu'ils tombent malades. Leur mandat individuel a été conçu pour pousser les gens à s'assurer sans attendre. C'est ce qu'on a appelé une "spirale de la mort". [363] Dans les années qui ont suivi 2013, de nombreux assureurs ont quitté des marchés spécifiques, affirmant que les pools de risques étaient trop petits.

Le nombre médian d'assureurs par État était de 4,0 en 2014, de 5,0 en 2015, de 4,0 en 2016 et de 3,0 en 2017. Cinq États avaient un assureur en 2017, 13 en avaient deux, 11 en avaient trois, les autres en avaient quatre ou plus. [364]

"Si vous aimez votre plan"

À divers moments pendant et après le débat sur l'ACA, Obama a déclaré : « Si vous aimez votre plan de soins de santé, vous pourrez conserver votre plan de soins de santé. [365] [366] Cependant, à l'automne 2013, des millions d'Américains avec des polices individuelles ont reçu des avis indiquant que leurs régimes d'assurance étaient résiliés, [367] et plusieurs millions d'autres risquaient de voir leurs régimes actuels annulés. [368] [369]

PolitiFact a cité diverses estimations selon lesquelles seulement 2% environ de la population totale assurée (4 millions sur 262 millions) ont reçu de tels avis. [370] La précédente assurance sans ambiguïté d'Obama que les consommateurs pouvaient garder leurs propres plans est devenue un point focal pour les critiques, qui ont contesté sa véracité. [371] [372] Diverses factures ont été présentées au Congrès pour permettre aux gens de garder leurs plans. [373] PolitiFact a classé plus tard les affirmations d'Obama comme le « Mensonge de l'année 2013 ». [374]

L'opposition et les efforts pour abroger la législation ont attiré le soutien de sources qui incluent des syndicats, [375] [376] des groupes de défense conservateurs, [377] [378] des républicains, des organisations de petites entreprises et le mouvement du Tea Party. [379] Ces groupes ont affirmé que la loi perturberait les régimes de santé existants, augmenterait les coûts des nouvelles normes d'assurance et augmenterait le déficit. [380] Certains se sont opposés à l'idée de soins de santé universels, considérant l'assurance comme similaire à d'autres biens non subventionnés. [381] [382] Le président Donald Trump a promis à plusieurs reprises de « l'abroger et de le remplacer ». [383] [384]

À partir de 2013 [mise à jour] les syndicats qui ont exprimé des inquiétudes comprenaient l'AFL-CIO, [385] qui a qualifié l'ACA de « très perturbateur » pour les régimes de soins de santé syndicaux, affirmant que cela ferait augmenter les coûts des plans parrainés par les syndicats, la Fraternité internationale des Teamsters, United Syndicat international des travailleurs de l'alimentation et du commerce et UNITE-HERE, dont les dirigeants ont envoyé une lettre à Reid et Pelosi en faisant valoir que « PPACA brisera non seulement nos avantages pour la santé durement gagnés, mais détruira le fondement de la semaine de travail de 40 heures qui est la l'épine dorsale de la classe moyenne américaine." [376] En janvier 2014, Terry O'Sullivan, président de l'Union internationale des travailleurs d'Amérique du Nord (LIUNA) et D. Taylor, président de Unite Here ont envoyé une lettre à Reid et Pelosi indiquant : « ACA, tel qu'il est mis en œuvre, sape concurrence loyale sur le marché dans le secteur des soins de santé. [375]

En octobre 2016, Mark Dayton, gouverneur du Minnesota et membre du Minnesota Democratic-Farmer-Labour Party, a déclaré que l'ACA avait "de nombreuses caractéristiques" mais qu'elle n'était "plus abordable pour un nombre croissant de personnes", a-t-il appelé l'État. législature pour fournir des secours d'urgence aux assurés. [386] Dayton a dit plus tard qu'il regrettait ses remarques après qu'elles aient été saisies par des républicains cherchant à abroger la loi. [387]

Défis juridiques

Fédération nationale de l'entreprise indépendante c. Sebelius

Les opposants ont contesté la constitutionnalité de l'ACA dans plusieurs poursuites pour plusieurs motifs. [388] [389] [ échec de la vérification ] La Cour suprême a statué que le mandat individuel était constitutionnel lorsqu'il était considéré comme une taxe, mais pas en vertu de la clause de commerce.

La Cour a en outre déterminé que les États ne pouvaient pas être contraints d'étendre Medicaid. L'ACA a retenu tous les financements Medicaid des États refusant de participer à l'expansion. La Cour a jugé que cela était inconstitutionnellement coercitif et que les États individuels avaient le droit de se retirer sans perdre le financement préexistant de Medicaid. [12]

Mandat de contraception

En mars 2012, l'Église catholique romaine, tout en soutenant les objectifs de l'ACA, a exprimé sa préoccupation par l'intermédiaire de la Conférence des évêques catholiques des États-Unis que certains aspects du mandat couvrant la contraception et la stérilisation et la définition étroite du HHS d'une organisation religieuse violaient le droit du premier amendement au libre exercice. de religion et de conscience. Diverses poursuites ont répondu à ces préoccupations, [390] [391] y compris Burwell c. Hobby Lobby Stores, Inc., qui portait sur les sociétés privées et leurs obligations en vertu de la LCA.

Dans Petites Sœurs des Pauvres Saints Pierre et Paul Home c. Pennsylvanie, la Cour suprême a statué 7-2 le 8 juillet 2020, que les employeurs ayant des objections religieuses ou morales aux contraceptifs peuvent exclure une telle couverture du régime d'assurance d'un employé. Écrivant au nom de la majorité, le juge Clarence Thomas a déclaré : « Aucun libellé dans la loi elle-même n'indique que le Congrès avait l'intention que la contraception devrait ou doit être couverte. C'est le Congrès, et non [l'administration], qui a refusé d'exiger expressément une couverture contraceptive dans l'ACA. lui-même." Les juges Roberts, Alito, Gorsuch et Kavanaugh ont rejoint l'opinion de Thomas. La juge Elena Kagan a déposé une opinion concordante dans le jugement, à laquelle Stephen Breyer s'est joint. Les juges Ginsburg et Sotomayor ont exprimé leur dissidence, affirmant que la décision du tribunal "laissait les travailleuses se débrouiller seules". [392]

Roi contre Burwell

Le 25 juin 2015, la Cour suprême des États-Unis a statué 6-3 que les subventions fédérales pour les primes d'assurance maladie pouvaient être utilisées dans les 34 États qui n'avaient pas mis en place leurs propres bourses d'assurance. [393]

Maison v. Prix

Les républicains de la Chambre ont poursuivi l'administration Obama en 2014, alléguant que les paiements de subventions de réduction du partage des coûts aux assureurs étaient illégaux parce que le Congrès n'avait pas affecté les fonds pour les payer. L'argument classait la subvention RSE comme une dépense discrétionnaire soumise à appropriation annuelle. En mai 2016, un juge fédéral a donné raison aux plaignants, mais l'administration Obama a fait appel. [394] Plus tard, le président Trump a mis fin aux paiements. Cela a conduit à d'autres litiges. [395]

Chambre des représentants des États-Unis contre Azar

La Chambre a poursuivi l'administration alléguant que l'argent pour les paiements de subventions de partage des coûts aux assureurs n'avait pas été affecté, comme requis pour toute dépense du gouvernement fédéral. La subvention de l'ACA qui aide les clients à payer les primes ne faisait pas partie de la poursuite.

Sans les subventions de partage des coûts, le gouvernement a estimé que les primes augmenteraient de 20 à 30 % pour les plans d'argent. [396] En 2017, l'incertitude quant à la poursuite des paiements a amené Blue Cross Blue Shield de Caroline du Nord à tenter d'augmenter les primes de 22,9 % l'année suivante, par opposition à une augmentation de seulement 8,8 % qu'elle aurait recherchée si le les paiements étaient assurés. [397]

La juge de district américaine Rosemary M. Collyer a statué que le programme de partage des coûts était inconstitutionnel pour avoir dépensé de l'argent qui n'avait pas été spécifiquement prévu par une loi du Congrès, mais a conclu que le Congrès avait en fait autorisé la création de ce programme. Le juge a également constaté que le Congrès avait autorisé la couverture des dépenses des crédits d'impôt aux consommateurs qui les utilisent pour s'offrir une couverture santé. [398] Le juge a ordonné d'autres paiements de partage des coûts, mais a suspendu l'ordonnance en attendant l'appel devant la Cour d'appel des États-Unis pour le circuit du district de Columbia. L'affaire s'est terminée par un règlement devant la Cour de circuit.

Californie c. Texas

Le Texas et dix-neuf autres États ont intenté une action civile devant le tribunal de district des États-Unis pour le district nord du Texas en février 2018, arguant qu'avec l'adoption de la Tax Cuts and Jobs Act de 2017, qui a éliminé la taxe pour ne pas avoir d'assurance maladie, le mandat individuel n'avait plus de base constitutionnelle et donc l'ensemble de l'ACA n'était plus constitutionnel. [399] Le ministère de la Justice a déclaré qu'il ne défendrait plus l'ACA devant les tribunaux, mais dix-sept États dirigés par la Californie sont intervenus pour le faire. [400]

Le juge de district Reed O'Connor du Texas a statué en faveur des plaignants le 14 décembre 2018, déclarant que le « mandat individuel ne peut plus être interprété équitablement comme un exercice du pouvoir fiscal du Congrès et qu'il est toujours inadmissible en vertu de la clause sur le commerce interétatique, c'est-à-dire l'individu. Le mandat est inconstitutionnel." Il a ensuite expliqué que le mandat individuel est une partie essentielle de l'ensemble de la loi et qu'il n'est donc pas divisible, ce qui rend l'ensemble de la loi inconstitutionnelle. [401] [402] La décision du juge O'Connor concernant la divisibilité s'est appuyée sur plusieurs passages du débat au Congrès qui se sont concentrés sur l'importance du mandat. [403] Bien qu'il ait déclaré la loi inconstitutionnelle, il n'a pas renversé la loi. [400]

Les États intervenants ont fait appel de la décision auprès du cinquième circuit. Ces États ont fait valoir que la modification de la taxe par le Congrès ne faisait que réduire le montant de la taxe et que le Congrès avait le pouvoir d'écrire une loi plus stricte à cette fin. [404] [405] O'Connor a suspendu sa décision en attendant l'appel. [406] Le cinquième circuit a entendu l'appel le 9 juillet 2019 dans l'intervalle, le ministère américain de la Justice s'est joint aux États républicains pour faire valoir que l'ACA était inconstitutionnelle, tandis que les États démocrates ont été rejoints par la Chambre des représentants américaine contrôlée par les démocrates. . En plus des questions sur l'ACA, une question supplémentaire sur la qualité pour agir a été abordée, car les plaignants républicains ont contesté si les États démocrates avaient qualité pour défendre l'ACA. [407] [408]

En décembre 2019, le cinquième circuit a convenu que le mandat individuel était inconstitutionnel. Il n'était cependant pas d'accord pour que toute la loi soit annulée. Au lieu de cela, il a renvoyé l'affaire devant le tribunal de district pour réexamen de cette question. [409] La Cour suprême a accepté l'affaire en mars 2020, mais pour être entendue au cours du mandat 2020-2021, [410] la décision tombant probablement après les élections de 2020. [411]

Les démocrates ont souligné que l'annulation de l'ensemble de la loi aurait pour effet de supprimer les dispositions populaires telles que la protection des conditions préexistantes, et que les républicains n'avaient toujours pas proposé de plan de remplacement, des questions importantes pour les élections de 2020. [411]

La Cour a rejeté la contestation dans une décision 7-2 du 17 juin 2021, statuant que le Texas et les autres États plaignants n'avaient pas qualité pour contester la disposition en premier lieu, laissant l'ACA complet intact. [412] [413]

Corridors de risques

La Cour suprême a statué que les paiements du corridor de risque promis doivent être effectués même en l'absence d'affectation spécifique d'argent par le Congrès. [85]

Non coopération

Des responsables du Texas, de la Floride, de l'Alabama, du Wyoming, de l'Arizona, de l'Oklahoma et du Missouri se sont opposés aux éléments sur lesquels ils avaient un pouvoir discrétionnaire. [414] [415] Par exemple, le Missouri a refusé d'étendre Medicaid ou d'établir un marché de l'assurance maladie s'engageant dans une non-coopération active, promulguant une loi interdisant à tout État ou fonctionnaire local de fournir une aide non spécifiquement requise par la loi fédérale. [416] D'autres républicains ont découragé les efforts pour annoncer les avantages de la loi. Certains groupes politiques conservateurs ont lancé des campagnes publicitaires pour décourager les inscriptions. [417] [418]

Abroger les efforts

L'ACA a fait l'objet de nombreux efforts d'abrogation infructueux de la part des républicains lors des 111e, 112e et 113e congrès : les représentants Steve King (R-IA) et Michele Bachmann (R-MN) ont présenté des projets de loi à la Chambre pour abroger l'ACA le lendemain de son signé, tout comme le sénateur Jim DeMint (R-SC) au Sénat. [419] En 2011, après que les républicains eurent pris le contrôle de la Chambre des représentants, l'un des premiers votes eut lieu sur un projet de loi intitulé « Abrogation de la loi sur les soins de santé qui tue l'emploi » (HR 2), que la Chambre a adopté par 245-189. . [420] Tous les républicains et trois démocrates ont voté pour l'abrogation. [421] Au Sénat, le projet de loi a été proposé comme amendement à un projet de loi sans rapport, mais a été rejeté. [422] Le président Obama a déclaré qu'il opposerait son veto au projet de loi s'il avait été adopté. [423]

Le 3 février 2015, la Chambre des représentants a ajouté son 67e vote d'abrogation au record (239 contre 186). Cette tentative a également échoué. [424]

2013 fermeture du gouvernement fédéral

Un fort désaccord partisan au Congrès a empêché des ajustements aux dispositions de la loi. [425] Cependant, au moins un changement, une proposition d'abrogation d'une taxe sur les dispositifs médicaux, a reçu un soutien bipartite. [426] Certains républicains du Congrès se sont opposés aux améliorations de la loi au motif qu'elles affaibliraient les arguments en faveur de l'abrogation. [312] [427]

Les républicains ont tenté de financer sa mise en œuvre, [415] [428] et en octobre 2013, les républicains de la Chambre ont refusé de financer le gouvernement fédéral à moins que cela ne s'accompagne d'un retard de mise en œuvre, après que le président a reporté unilatéralement le mandat de l'employeur d'un an, ce que les critiques ont affirmé qu'il avait pas le pouvoir de faire. La Chambre a adopté trois versions d'un projet de loi finançant le gouvernement tout en soumettant diverses versions qui abrogeraient ou retarderaient l'ACA, la dernière version retardant l'application du mandat individuel. La direction démocrate du Sénat a déclaré que le Sénat n'adopterait qu'un projet de loi sans aucune restriction sur l'ACA. La fermeture du gouvernement a duré du 1er au 17 octobre. [429] [430] [431]

Effort d'abrogation de 2017

Au cours d'une session du Congrès à minuit à partir du 11 janvier, le Sénat du 115e Congrès des États-Unis a voté pour approuver un "plan budgétaire" qui permettrait aux républicains d'abroger certaines parties de la loi "sans menace d'obstruction démocrate". [432] [433] Le plan, qui a passé 51-48, a été nommé par les républicains du Sénat la « résolution d'abrogation d'Obamacare. » [434] Les démocrates opposés à la résolution ont organisé une protestation pendant le vote. [435]

Les républicains de la Chambre ont annoncé leur remplacement, l'American Health Care Act, le 6 mars. [436] Le 24 mars, l'effort a échoué au milieu d'une révolte parmi les représentants républicains. [437]

Le 4 mai, la Chambre a voté l'adoption de l'American Health Care Act par une marge de 217 contre 213. [438] La direction républicaine du Sénat a annoncé que les républicains du Sénat rédigeraient leur propre version du projet de loi, au lieu de voter sur la version de la Chambre. [439]

Le chef McConnell a nommé un groupe de 13 républicains pour rédiger la version de remplacement en privé, soulevant des inquiétudes bipartites concernant un manque de transparence. [440] [441] [442] Le 22 juin, les républicains ont publié le premier projet de discussion, qui le rebaptiserait "Better Care Reconciliation Act of 2017" (BCRA). [443] Le 25 juillet, bien qu'aucune proposition d'amendement n'ait recueilli le soutien de la majorité, les républicains ont voté pour faire avancer le projet de loi et commencer l'examen formel des amendements. Les sénateurs Susan Collins et Lisa Murkowski étaient les deux seuls républicains dissidents faisant le vote à 50-50. Le vice-président Mike Pence a ensuite exprimé le vote décisif par l'affirmative. [444]

Le BCRA révisé a échoué, 43-57. Une "loi d'abrogation et de réconciliation d'Obamacare" a abandonné l'approche "abroger et remplacer" en faveur d'une abrogation directe, mais cela a également échoué, 45-55. Enfin, le « Health Care Freedom Act », surnommé « skinny abrogation » parce qu'il aurait apporté le moins de changements à l'ACA, a échoué par 49-51, Collins, Murkowski et McCain se joignant à tous les démocrates et indépendants pour voter contre. [445]

Actions pour entraver la mise en œuvre

En vertu de l'ACA (loi actuelle) et de l'AHCA, le CBO a indiqué que les marchés d'échange de la santé resteraient stables. [447] Cependant, les politiciens républicains ont pris diverses mesures pour le saper, créant une incertitude qui a eu un impact négatif sur l'adhésion et la participation des assureurs tout en augmentant les primes. [448] Le souci des échanges devient un autre argument en faveur des réformes. Les tentatives républicaines passées et actuelles d'affaiblir la loi ont inclus :

  • Des poursuites telles que King c. Burwell et Maison v. Prix.
  • Le président Trump a mis fin au paiement des subventions de réduction du partage des coûts aux assureurs le 12 octobre 2017. Le CBO a estimé en septembre 2017 que l'arrêt des paiements ajouterait en moyenne 15 à 20 points de pourcentage aux coûts de l'assurance maladie sur les bourses en 2018, tout en augmentant le déficit budgétaire de près de 200 milliards de dollars sur une décennie. [449] En réponse, les assureurs ont intenté une action en remboursement contre le gouvernement. Diverses affaires sont en appel depuis 2019. [395] Plusieurs assureurs et groupes d'actuaires ont estimé que cela a entraîné une augmentation de 20 points de pourcentage ou plus des primes pour l'année du régime 2018. En d'autres termes, les augmentations de primes attendues à 10 % ou moins en 2018 sont devenues 28 à 40 %. [450][451] Les assureurs devraient compenser les 7 milliards de dollars qu'ils avaient précédemment reçus en CSR en augmentant les primes. Étant donné que la plupart des primes sont subventionnées, le gouvernement fédéral couvrirait la plupart des augmentations. Le CBO a également estimé qu'au départ, jusqu'à un million de personnes de moins bénéficieraient d'une couverture d'assurance maladie, bien que l'augmentation des subventions pourrait éventuellement compenser cela. Les 85 % d'inscrits qui ont reçu des subventions ne seraient pas touchés. Le CBO s'attendait à ce que les échanges restent stables (c'est-à-dire qu'il n'y ait pas de « spirale de la mort » avant ou après l'action de Trump) car les primes augmenteraient et les prix se stabiliseraient au niveau supérieur (non RSE). [452] Plusieurs compagnies d'assurance qui ont poursuivi les États-Unis pour non-paiement des paiements de réduction de partage des coûts (CSR) ont gagné plusieurs affaires en 2018 et 2019. Le pouvoir judiciaire a décidé que les compagnies d'assurance avaient droit à des paiements de CSR impayés. [453][454]
  • La loi de finances 2015 comportait un avenant mettant fin au versement des fonds du corridor de risque. Cela a été répété dans les années suivantes. Cela a entraîné la faillite de nombreuses coopératives. Cette action a été attribuée au sénateur Rubio. [455] La coupure a généré une cinquantaine de poursuites. La Cour suprême a accordé un certiorari en 2019 dans l'affaire Maine Community Health Options c. États-Unis. [456][457][458]
  • Trump a affaibli le mandat individuel avec son premier décret, qui a limité l'application de la taxe. Par exemple, les déclarations de revenus sans indication d'assurance maladie (« déclarations silencieuses ») seront toujours traitées, outrepassant les instructions d'Obama de les rejeter. [459]
  • Trump a réduit jusqu'à 90 % le financement de la publicité pour l'inscription à un échange, avec d'autres réductions pour soutenir les ressources utilisées pour répondre aux questions et aider les gens à s'inscrire pour une couverture. [460] Le CBO a déclaré que les réductions réduiraient les inscriptions à l'ACA. [449]
  • Trump a réduit de moitié la période d'inscription pour 2018, à 45 jours. [461]
  • Trump a déclaré publiquement que les échanges étaient instables ou dans une spirale de la mort. [462]

Débat sur le socialisme

De nombreux opposants économiquement conservateurs ont qualifié l'ACA de « socialiste » ou de « médecine socialisée », soulignant la redistribution de la richesse par le gouvernement via des subventions pour les acheteurs à faible revenu, l'expansion de l'assurance Medicaid gérée par le gouvernement, les exigences gouvernementales quant aux produits pouvant être vendus sur les échanges et le mandat individuel, qui réduit la liberté de choix du consommateur à ne pas être assuré. [463] [464] [465] Certains critiques se sont inquiétés du fait qu'Obamacare était une étape de transition vers un objectif de propriété gouvernementale des prestataires de soins de santé réels comme les hôpitaux et les pharmacies. [466]

D'autres observateurs considéraient la loi comme un moyen relativement capitaliste ou de « marché libre réglementé » de payer pour des soins de santé quasi universels, car elle crée de nouveaux marchés offrant des choix aux consommateurs, repose en grande partie sur les employeurs privés et les compagnies d'assurance-maladie privées, maintient la propriété privée des les hôpitaux et les cabinets médicaux, et a été initialement préconisé par les conservateurs économiques comme une alternative capitaliste aux soins de santé à payeur unique. [467] [468] [469] Certains ont souligné que le système précédent avait aussi des aspects socialistes. Même les compagnies d'assurance-maladie privées à but lucratif socialisent le risque et redistribuent la richesse des personnes qui en ont (tous les payeurs de primes) à celles qui en ont besoin (en payant les soins de santé médicalement nécessaires). [469] L'obligation de fournir des soins d'urgence a également forcé la redistribution des personnes qui paient des primes d'assurance à celles qui choisissent de ne pas être assurées, lorsqu'elles se rendent aux urgences. [468]

Certains partisans d'Obamacare ont accusé les conservateurs d'utiliser le terme « socialisme » comme une tactique de peur pour Obamacare comme pour Medicare et Medicaid, [469] et certains ont adopté l'étiquette « socialisme » comme souhaitable, distinguant le socialisme démocratique comme le plus souhaitable pour l'éducation et la santé. les soins, [470] et le communisme comme indésirables.[469] Milos Forman était d'avis que les critiques « assimilent à tort le socialisme de style européen occidental, et sa fourniture gouvernementale d'assurance sociale et de soins de santé, au totalitarisme marxiste-léniniste ». [471]

En 2010, les crédits d'impôt pour les petites entreprises sont entrés en vigueur. [472] Ensuite, le Régime d'assurance contre les affections préexistantes (PCIP) est entré en vigueur pour offrir une assurance à ceux qui s'étaient vu refuser la couverture par des compagnies d'assurance privées en raison d'une affection préexistante. [472] En 2011, les assureurs avaient cessé de commercialiser des polices réservées aux enfants dans 17 États, car ils cherchaient à échapper à cette exigence. [473] Dans Fédération nationale de l'entreprise indépendante c. Sebelius la Cour suprême a autorisé les États à se retirer de l'expansion de Medicaid. [474] [475] [476]

En 2013, l'Internal Revenue Service a décidé que le coût de la couverture de l'employé individuel serait pris en compte pour déterminer si le coût de la couverture dépassait 9,5 % du revenu. Les régimes familiaux ne seraient pas pris en compte même si le coût dépassait le seuil de revenu de 9,5 %. [477] [478] Le 2 juillet, Obama a reporté le mandat de l'employeur jusqu'en 2015. [310] [479] [480] Le lancement des bourses d'État et fédérales a été un désastre en raison de défaillances de gestion et techniques. HealthCare.gov, le site Web qui propose une assurance via les bourses gérées par le gouvernement fédéral, s'est écrasé à l'ouverture et a subi des problèmes sans fin. [481] Les opérations se sont stabilisées en 2014, bien que toutes les fonctionnalités prévues ne soient pas terminées. [482] [483]

Le Government Accountability Office a publié une étude non partisane en 2014 qui a conclu que l'administration n'avait pas fourni de « pratiques de planification ou de surveillance efficaces » dans le développement des échanges. [484] Dans Hall d'entrée Burwell c. Hobby la Cour suprême a exempté les sociétés fermées ayant des convictions religieuses de la règle de la contraception. [485] Début 2015, 11,7 millions de personnes s'étaient inscrites (ex-Medicaid). [486] À la fin de l'année, environ 8,8 millions de consommateurs étaient restés dans le programme. [487] Le Congrès a retardé à plusieurs reprises l'apparition de la "taxe Cadillac" sur les régimes d'assurance coûteux d'abord jusqu'en 2020 [488] et plus tard jusqu'en 2022.

On estime que 9 à 10 millions de personnes ont obtenu une couverture Medicaid en 2016, principalement des adultes à faible revenu. [206] Les cinq principaux assureurs nationaux s'attendaient à perdre de l'argent sur les polices ACA en 2016, [489] en partie parce que les adhérents avaient des revenus inférieurs, plus âgés et plus malades que prévu. [490]

Plus de 9,2 millions de personnes (3,0 millions de nouveaux clients et 6,2 millions de retours) se sont inscrites à la bourse nationale en 2017, en baisse d'environ 400 000 par rapport à 2016. Cette baisse est principalement due à l'élection du président Trump. [491] Les onze États qui gèrent leurs propres échanges ont signé environ 3 millions de plus. [491] L'IRS a annoncé qu'il n'exigerait pas que les déclarations de revenus indiquent qu'une personne a une assurance maladie, réduisant ainsi l'efficacité du mandat individuel, en réponse au décret de Trump. [492] Le CBO a signalé en mars que les échanges de soins de santé devraient être stables. [447] En mai, la Chambre a voté pour abroger l'ACA en utilisant la loi américaine sur les soins de santé. [493] [494] Le mandat individuel a été abrogé à compter de 2019 via la Loi sur les réductions d'impôt et l'emploi. [59] Le CBO a estimé que l'abrogation entraînerait 13 millions de personnes de moins à avoir une assurance maladie en 2027. [495]

Le projet de loi de 2017 sur la stabilisation du marché individuel a été proposé pour financer les réductions de partage des coûts, [496] offrir plus de flexibilité pour les dérogations des États, autoriser un nouveau « plan cuivre » offrant uniquement une couverture catastrophique, autoriser les contrats d'assurance inter-États et rediriger les frais des consommateurs vers les États pour sensibilisation. Le projet de loi a échoué.

En 2019, 35 États et le District de Columbia avaient étendu la couverture via Medicaid traditionnel ou via un programme alternatif. [497]

SNL a présenté un sketch en octobre 2009 sur l'impasse de la législation, avec The Rock jouant un président Obama en colère face à trois sénateurs opposés au plan. [498]

L'émission a diffusé un autre sketch en septembre 2013 avec Jay Pharoah en tant que président Obama déployant le plan au public. Il y a un certain nombre d'acteurs et Aaron Paul qui jouent des Américains ordinaires l'aidant à défendre la législation. [499]


Leçon d'histoire : comment les démocrates ont poussé Obamacare au Sénat

« Vingt-cinq jours de session consécutives sur un projet de loi partisan au sens où les républicains s'en sont fâchés, mais nous avons quand même eu le courage de nos convictions pour avoir un débat par terre.
— Le chef de la minorité sénatoriale Charles E. Schumer (D-N.Y.), allocution au Sénat, 19 juin 2017

Pour souligner le secret des délibérations du GOP sur les soins de santé, de nombreux démocrates du Sénat ont souligné que le débat sur la Loi sur les soins abordables était la deuxième session consécutive la plus longue de l'histoire du Sénat. Schumer a même demandé une enquête parlementaire sur la demande, et cela a été confirmé par le président, le sénateur Joni Ernst (R-Iowa.)

"Le secrétaire du bureau du Sénat note que H.R. 3590 a été examiné chacun des 25 jours consécutifs de session, et la bibliothèque du Sénat estime à environ 169 heures au total", a-t-elle déclaré.

La session la plus longue, du 12 février au 9 mars 1917, concernait l'armement des navires marchands pendant la Première Guerre mondiale, peu de temps avant l'entrée en conflit des États-Unis. Cela a duré 26 jours.

Mais cette statistique obscurcit une réalité : le travail clé sur la création de la version sénatoriale de l'ACA a été fait en secret. Faisons un voyage dans le passé.

Les faits

Pour reconstituer cette histoire, comme nous l'avons fait lors d'une précédente vérification des faits, nous avons examiné la couverture médiatique de la période et les transcriptions, et nous nous sommes également appuyés sur un compte rendu détaillé des manœuvres législatives compilé par John Cannan, bibliothécaire des services de recherche et d'enseignement à l'Université Drexel Thomas R. École de droit de Kline. Son rapport, publié dans le Law Library Journal, a fait valoir que le processus « ad hoc » qui a conduit à l'ACA est « un exemple illustratif de législation moderne, en particulier pour les initiatives majeures ».

La plus grande différence entre l'effort démocrate pour remodeler les soins de santé en 2009-2010 et l'effort républicain pour saper cette réalisation est que les démocrates ont pleinement utilisé le processus du comité. Les républicains ont sauté les jours d'audiences et de longues majorations qui étaient une caractéristique de l'élaboration d'Obamacare.

Au Sénat, par exemple, la rédaction d'un projet de loi sur la santé au sein de la Commission de la santé, de l'éducation, du travail et des retraites a duré du 17 juin au 14 juillet, période au cours de laquelle 500 amendements ont été apportés. En commission des finances, qui a rédigé sa version entre le 22 septembre et le 2 octobre, 564 amendements ont été proposés. La sénatrice Olympia J. Snowe (R-Maine) a même voté pour la version des finances du Sénat.

Cet effort – et un effort parallèle à la Chambre – a permis aux grandes lignes du plan démocrate d'être apparentes au public américain.

Mais c'est ici que cela devient compliqué - et plus opaque. Travaillant secrètement dans son bureau, tout comme le chef de la majorité Mitch McConnell (R-Ky.), le chef de la majorité au Sénat Harry M. Reid (D-Nev.) a fusionné les deux projets de loi du comité et a dévoilé sa propre version d'un projet de loi sur les soins de santé le novembre 18 qui a été marqué par le Congressional Budget Office.

Dans un peu de manœuvre législative, Reid a proposé son texte en tant qu'amendement à un projet de loi de la Chambre complètement différent - le Service Members Home Ownership Tax Act of 2009. C'est parce que ce projet de loi figurait sur le calendrier des affaires du Sénat, évitant ainsi le besoin de Reid. d'obtenir le consentement unanime pour le soulever. Ce projet de loi était également déjà obsolète – la question avait été traitée dans un autre projet de loi – et c'était donc un véhicule idéal pour lancer le débat au Sénat. Reid a inséré le texte dans la coque de l'ancien projet de loi.

Le 21 novembre, un vote de ligne de parti a permis de lancer le débat sur le projet de loi sur les soins de santé. Mais Reid n'avait toujours pas le soutien de tous les démocrates. Comme Cannan l'a dit :

Ainsi, l'examen du projet de loi « s'est déroulé sur deux voies parallèles », à partir de la reprise des travaux du Sénat le 30 novembre. La première voie était publique, avec l'illusion du débat et des votes sur les amendements. Le dossier officiel montre que 506 amendements ont été proposés.

Cannan dit que cette activité suggère « un effort vigoureux pour modifier la forme finale du projet de loi au Sénat. Mais ce chiffre est trompeur. En réalité, seule une infime fraction de ces amendements a une quelconque signification » pour l'historique législatif du projet de loi. Seule une poignée d'amendements couverts par un accord de consentement unanime (UCA) conclu entre les deux parties avaient une quelconque pertinence, a-t-il conclu. Pendant ce temps, "tous ces amendements non couverts par les UCA ont reçu l'ordre de rester sur la table dès leur introduction et n'avaient aucune position parlementaire du tout".

C'est parce que le vrai travail se déroulait à huis clos, dans le bureau de Reid, où il a négocié des changements importants avec un groupe de démocrates modérés. Finalement, les républicains et les démocrates n'accepteraient même plus de continuer à débattre de la question sur le terrain, et le spectacle public s'est donc terminé le 16 décembre. continué et le Sénat est resté en session.

Au cours des entretiens privés, Reid a accepté de supprimer une option publique du projet de loi, ainsi que d'abandonner un plan permettant aux personnes âgées de 55 à 65 ans de souscrire à Medicare. Il y a eu également un changement important dans la couverture de l'avortement, qui, selon le Washington Post, a nécessité des heures de navette entre Schumer et Reid dans les bureaux de Reid entre le sénateur anti-avortement Ben Nelson (D-Neb.) et les principaux partisans du droit à l'avortement, la sens. Barbara. Boxer (D-Calif.) et Patty Murray (D-Wash.), qui ne se sont jamais assis dans la même pièce que Nelson. Certains législateurs, comme Nelson, aujourd'hui à la retraite, ont conclu des accords spéciaux. Nelson a négocié un remboursement amélioré de Medicaid pour son état.

Une fois les accords conclus, Reid a révélé le 19 décembre un amendement du directeur révisant le projet de loi proposé, qui a également été noté par le CBO. Il a déposé trois motions de clôture successives pour mettre fin au débat sur l'amendement révisé du directeur, sur son amendement original et sur le projet de loi original de la Chambre. Il a également déposé trois autres amendements qui ont eu pour effet de "remplir l'arbre des amendements" - coupant les opportunités pour les républicains de modifier le texte.

Tout comme McConnell semble déterminé à voter avant les vacances du 4 juillet afin que les législateurs ne deviennent pas nerveux après les confrontations avec les électeurs, Reid a avancé avec un vote avant Noël. Les républicains ont crié au scandale. "Je ne me souviens pas, au cours de mes 15 années au Congrès, à la fois à la Chambre et au Sénat, d'un projet de loi majeur comme celui-ci ayant été débattu et finalement soumis à un vote final dans un laps de temps aussi court", a déclaré Saxby Chambliss, à l'époque sénateur de Géorgie.


COBRA peut encore être moins cher que d'autres plans de couverture de santé individuels. Il est important de la comparer à la couverture à laquelle l'ancien employé pourrait être admissible en vertu de la Loi sur les soins abordables, surtout s'il est admissible à une subvention. Le service des ressources humaines de l'employeur peut fournir des détails précis sur le coût.

Pour ceux d'entre vous pour qui COBRA est trop cher, vous voudrez peut-être envisager certaines des alternatives disponibles comme Obamacare, l'assurance maladie à court terme, les ministères de partage des soins de santé et l'assurance maladie. Ces options sont généralement plus abordables et peuvent être plus adaptables à la situation d'un consommateur.


Pourquoi nous avons adopté la loi sur les soins abordables en premier lieu

Plus tôt dans la journée, le président Obama a pris la parole au Faneuil Hall de Boston. Alors que Boston abrite Big Papi et mes Red Sox bien-aimés, c'est également le berceau de la réforme de la santé en Amérique.

La vision progressiste de l'État de la couverture universelle et l'idée conservatrice de la concurrence sur le marché sont ce qui a formé le modèle d'Obamacare : que tout le monde devrait avoir accès à des soins de santé de qualité et abordables, et que personne ne devrait jamais faire faillite simplement parce qu'il tombe malade.

Et nous voyons les avantages de la réforme étendus à l'échelle nationale : selon un nouveau rapport publié cette semaine, près de la moitié des Américains célibataires non assurés âgés de 18 à 34 ans peuvent obtenir une couverture pour 50 $ ou moins, souvent inférieur au coût de leur câble. facture. Cela s'ajoute aux nouveaux avantages, notamment des services préventifs gratuits comme les mammographies et l'interdiction de refuser la couverture pour des conditions préexistantes.

Maintenant HealthCare.gov a connu sa part de bosses sur la route, à notre grande frustration, mais chaque jour, des gens s'inscrivent et souscrivent une assurance. Le président Obama a déclaré à plusieurs reprises qu'il était disposé à améliorer le fonctionnement de la loi sur les soins de santé. Si les gens pouvaient laisser la politique de côté un peu - si les républicains dépensaient autant d'énergie à essayer de faire fonctionner la loi qu'ils le font à l'attaquer - nous pourrions être beaucoup plus loin qu'aujourd'hui.

La semaine dernière, nous nous sommes assis et avons discuté avec des personnes qui ont postulé via le marché, et leurs histoires me rappellent pourquoi nous nous sommes battus si dur pour faire adopter cette loi en premier lieu.

Si vous voulez un exemple de la différence que cette loi fera dans la vie de quelqu'un, vous n'avez pas à chercher plus loin que Janice - une nouvelle inscrite de Selbyville, Delaware. Elle a été la première femme à s'inscrire à l'échange du Delaware, et elle dit que sa nouvelle police lui permettra d'économiser 150 $ par mois pour plus de prestations de couverture que jamais auparavant.

Ou David - un consultant informatique indépendant et vétéran de l'Air Force vivant à Washington, D.C. David a choisi son plan le matin de l'ouverture du marché de l'assurance-maladie en ligne de D.C. Son plan précédent était de 600 $ par mois. Son nouveau ? 250 $ moins cher.

C'est pour qui nous nous battons ici. Et même si cela peut se perdre dans la mêlée du cycle d'actualités de 24 heures, j'espère que vous garderez à l'esprit des gens comme Janice et David dans les semaines et les mois à venir. C'est tout simplement trop important pour perdre de vue la situation dans son ensemble.